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本文转自：郭海科
——前言——
据估计，全世界有超过5亿20至79岁的人患有糖尿病（占该年龄组所有成年人的10.5%）。到2030年，这一数字将上升到6.43亿。糖尿病使白内障发病率增加2- 5倍。有研究显示，进行白内障手术的患者中，约37.1%同时患有糖尿病，而我国2型糖尿病患者中白内障发病率高达62.37%。就目前情形来说，白内障合并DME 的患者越来越多，据一项来自意大利的前瞻性研究显示：在白内障患者中，平均每20个人中，约有4个糖尿病患者，而每4个糖尿病患者中，就有1个患者为DME，因此白内障合并DME不能被忽视。
糖尿病患者的白内障手术在许多方面与非糖尿病患者不同。影响糖尿病患者眼睛不同部位的情况，如眼表问题、角膜改变、青光眼、黄斑水肿和视网膜病变（图1），增加了手术并发症或术后视力损害的可能性[1]。而白内障手术与视网膜相关的威胁视力的并发症有：DME、术后黄斑水肿，DR进展等。有研究显示，白内障术后原有DR进展发生率达47.9%[2]。
图1：糖网患者的眼底照
发病原理
白内障手术本身可能造成眼内环境变化，使玻璃体腔内各种细胞因子表达异常，增加房水内促炎性因子和促血管生成因子水平，导致VEGF表达明显上调，最终引起黄斑水肿及增殖性病变（图2）[3; 4]。
图2：疾病发生进程
而缺氧也是糖网时VEGF表达上调，疾病发展的重要通路。位于视网膜感光细胞和脉络膜之间的视网膜色素上皮细胞（RPE）是高度特化的细胞层，它通过形成外血视网膜屏障和光感受器的支持功能，在视网膜稳态中起着核心作用，并可被环境变化激活[5]。RPE很大程度是通过产生血管内皮生长因子（VEGF）从而为感光细胞和脉络膜毛细血管层提供关键的支持作用,且这种细胞因子为脉络膜毛细血管发育和维持功能所必须[6]。普遍认为，RPE细胞在缺氧条件下产生的VEGF上调是CNV发展的重要因素。VEGF及其受体是血管生成的最有效的信号通路之一[7]。缺氧影响RPE蛋白质组分泌和VEGF，脂质和多种代谢物质包括乳酸、谷氨酰胺和葡萄糖的矢量释放。缺氧条件下RPE停止葡萄糖和脂质氧化并发生糖酵解。这些代谢变化使RPE能够快速获取能量，但由于ATP产量低，RPE需要增加葡萄糖的摄取量[6]。VEGF水平在缺血性和非缺血性DR中均有增加，而且VEGF是视网膜和虹膜新生血管形成的发展所必须的[8; 9; 10]。此外，单独的VEGF就能诱发许多DR的其他伴随病变。因此，抗VEGF治疗是白内障合并DME患者的最佳选择之一（图3）[11]。而对于抗VEGF治疗的时机，研究显示：术前、术中、术后注射均可有效治疗DME，使视力得到有效提高[12]。
图3：推荐治疗策略
病例分享
患者：沈先生，男，64岁，退休工人
主诉：右眼渐进性视物模糊3月
既往史：2型糖尿病病史5年，药物控制可。用眼要求：看电视、散步，偶尔看看手机。
眼部检查：
OD
OS
OD
OS
诊断：1.双眼年龄相关性白内障2.双眼屈光不正3.双眼糖尿病性视网膜病变（NPDR)
术前讨论：患者为NPDR且无DME，仅见3、4个微血管瘤，未见无灌注区，无明显视网膜水肿，无激光及抗VEGF治疗指征，整体来说眼底病变尚轻。黄斑区形态尚可，对视力未造成明显影响，因此先行白内障手术。且嘱患者术后一周及一月复查。
术后情况：
术后1周OCTT
术后一月，右眼视力下降至0.3!
术后1月OCT
术后1月眼底照相
遂行右眼玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗（第1次）， 同时双眼行视网膜激光治疗。
注药1月后复查OCT，视力0.3
再次行右眼玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗（第2次）。
第2次注药1月后复查OCT，视力0.3
再次行右眼玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗（第3次）。
第3次注药1月后复查OCT，视力0.5
再次就诊：半年后患者再次就诊，外院控制血糖刚出院，糖化6.5%。
眼部情况：
OD
OS
OD
OS
诊断：1.左眼年龄相关性白内障2.双眼糖尿病性视网膜病变（右PDR，左NPDR)3.双眼黄斑水肿4.右眼人工晶体植入术后
手术方案：由于前车之鉴，考虑联合治疗，行左眼phaco+IOL植入术+双眼玻璃体腔注抗VEGF药物治疗（右第4次，左第1次）
OD术后1月，视力0.1
OS术后1月，视力0.8
再次行双眼玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗（右第5次，左第2次）
OD再次注射后1月，视力0.15
OS再次注射后1月，视力0.8
再次行双眼玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗（右第6次，左第3次）
OD复查眼底照相
OS复查眼底照相
嘱患者后续控制血糖，定期复查眼底情况。
总结
◆ 白内障患者合并DR较为常见，术后视力不佳主要是受DME等因素影响
◆ 白内障手术可能造成房水内促炎性因子和促血管生成因子过度表达，增加DR患者DME发病率，促进DME进展
◆ 白内障合并糖尿病的患者术后定期复查眼底、规律用药极为重要
◆ 白内障手术联合玻璃体内抗VEGF适用于已存在DME患者
◆ 阿柏西普治疗DME疗效显著，白内障手术时进行联合注射可有效改善白内障合并DME患者视力及解剖学结构，不增加并发症发生风险
References:
[1] S. Zarei-Ghanavati, Y. Hadi, A. Habibi, et al., Cataract and Diabetes: a review of the literature, J Cataract Refract Surg 50 (2024)1275-83.
[2] A.K. Denniston, U. Chakravarthy, H. Zhu, et al., The UK Diabetic Retinopathy Electronic Medical Record (UK DR EMR) Users Group, Report 2: real-world data for the impact of cataract surgery on diabetic macular oedema, Br J Ophthalmol 101 (2017)1673-1678.
[3] F. Boscia, E. Giancipoli, R.G. D'Amico, et al., Management of macular oedema in diabetic patients undergoing cataract surgery, CURR OPIN OPHTHALMOL 28 (2017)23-28.
[4] R. Simo, J.M. Sundstrom, D.A. Antonetti, Ocular Anti-VEGF therapy for diabetic retinopathy: the role of VEGF in the pathogenesis of diabetic retinopathy, DIABETES CARE 37 (2014)893-9.
[5] F. Cervellati, C. Cervellati, A. Romani, et al., Hypoxia induces cell damage via oxidative stress in retinal epithelial cells, Free Radic Res 48 (2014)303-12.
[6] T. Kurihara, P.D. Westenskow, M.L. Gantner, et al., Hypoxia-induced metabolic stress in retinal pigment epithelial cells is sufficient to induce photoreceptor degeneration, ELIFE 5 (2016).
[7] N. Ferrara, Pathways mediating VEGF-independent tumor angiogenesis, Cytokine Growth Factor Rev 21 (2010)21-6.
[8] M.J. Tolentino, J.W. Miller, E.S. Gragoudas, et al., Vascular endothelial growth factor is sufficient to produce iris neovascularization and neovascular glaucoma in a nonhuman primate, ARCHIVES OF OPHTHALMOLOGY 114 (1996)964-970.
[9] J.W. Miller, J. Le Couter, E.C. Strauss, et al., Vascular Endothelial Growth Factor A in Intraocular Vascular Disease, OPHTHALMOLOGY 120 (2013)106-114.
[10] P.A. Campochiaro, L.P. Aiello, P.J. Rosenfeld, Anti–Vascular Endothelial Growth Factor Agents in the Treatment of Retinal Disease, OPHTHALMOLOGY 123 (2016)S78-S88.
[11] S.R. Peterson, P.A. Silva, T.J. Murtha, et al., Cataract Surgery in Patients with Diabetes: Management Strategies, SEMIN OPHTHALMOL 33 (2018)75-82.
[12] E. Yumusak, K. Ornek, Comparison of Perioperative Ranibizumab Injections for Diabetic Macular Edema in Patients Undergoing Cataract Surgery, J OPHTHALMOL 2016 (2016)7945619.
值班审核：CQY
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