一地医保局曝光：6家药店在3年多时间通过伪造门诊慢特病处方，套刷医保基金1413.25万元，违规套刷9025人次，涉嫌骗取医保基金423.97万元。
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近日，湖南省医保局通报了一批2024年欺诈骗保典型案件，其中包括郴州市永兴县6家药店欺诈骗保案。
案件通报显示，2024年10月，接群众举报线索，郴州市医保局对永兴县6家药店进行了核查，发现这6家药店存在伪造处方套刷门诊慢特病待遇骗取医保基金的行为。一是伪造处方、套取门诊慢特病统筹基金。药店通过伪造门诊慢特病患者购买药品记录，套取医保支付报销额度。二是患者个人自付费用违规使用医保基金支付。药店将门诊慢特病患者医保支付报销待遇进行虚假登记，未支付个人自付费用。三是药品进、销、存不相符。通过核对药品进货单据、系统入库记录以及现场货架药品，发现药店在售部分药品的厂家、品牌和规格与记录不符；调阅药店管理系统，发现人为修改药品库存数据记录，用以冲抵套刷门诊慢特病药品销售记录。四是超医保限定支付范围用药，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。
经统计，6家药店自2022年1月1日至2024年9月30日，违规套刷9025人次，套刷医保基金1413.25万元，其中涉嫌骗取医保基金423.97万元。
当地医保部门处理结果如下：1、解除6家药店医保服务协议。2、追回医保基金423.97万元。3、对全县2021年以来门诊慢特病患者申报资料进行了复核审查，清退不符合要求2582人。4、将相关违纪线索移交纪检监察机关处理，将6家药店涉嫌骗保线索移送公安机关处理。
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另外，通报中提到的6家药店通过“伪造处方、套取门诊慢特病统筹基金”、“患者个人自付费用违规使用医保基金支付”、“超医保限定支付范围用药”以及“药品进、销、存不相符”4种途径骗取医保基金，也正好对应2024年定点零售药店飞检工作重点检查内容。
2024年4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，在全国范围启动2024年飞检工作。
针对定点零售药店，2024年的飞检工作重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
而说到伪造处方，就不得不提同样是在2024年10月被央视新闻曝光的哈尔滨上万张伪造处方案。该事件催生了国家医保局《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（下称“通知”）的出台。
《通知》不仅要求加强对医疗机构处方来源管理，还要求定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，并按规定留存纸质处方，同时要求定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”。2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊高血压、糖尿病 “两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。
也就是说，随着医保药品外配处方政策在全国范围推广执行开来后，医保部门对于处方的监管将更加严苛，定点零售药店通过伪造处方手段骗取医保基金的违规行为更将无所遁形。
还需要提醒药店经营者的是，根据通报内容，自2024年10月被举报后，相关部门查处了这6家药店自2022年1月1日至2024年9月30日期间近3年时间的医保基金使用和管理情况。对此，定点零售药店需要引以为戒，医保基金检查已经不仅局限于近期或者年度范围内的相关记录，而是根据需要，必要时会倒查好几年。
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上述案件通报中还有一处细节是“接群众举报线索”。当前，群众举报在医保基金监管中发挥着重要作用，能够深入基层、发现并及时反馈医保基金使用中的问题和线索。
2024年10月，全国多地医保局密集发布《关于面向社会征集骗取医保基金线索的公告》鼓励举报定点医疗机构、定点零售药店医保违规使用问题。
据不完全统计，目前广西、云南、重庆、福建、新疆、黑龙江、贵州、河南、宁夏等多个省（市、自治区）已发布此类征集线索的公告。且多省公告中举报内容里都提及了“串换药骗保、处方药销售不规范、虚假购药”等问题。
不仅如此，国家医保局也发布《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》，并提出将建立社会监督员管理机制，强化社会监督作用，更好动员社会各界参与医疗保障基金监督。
群众的参与，不仅能够拓宽监督渠道，增强监督力量，还能够提高监督的针对性和实效性。当人民群众参与到打击欺诈骗保的斗争中来，将形成群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用的良好监管态势。
不仅如此，随着药品追溯码在全国范围内采集、应用，2025年1月1日起，将全面进入“码上”严监管时代，医保基金监管也进入了新阶段。
国家医保局将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
在此呼吁各定点医药机构：一定不要有侥幸心理，若有违规及时向当地医保部门报告并主动退回涉及医保基金，充分落实自我管理主体责任，严格遵守“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”的要求，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
下附医保基金监管相关法律法规：
来源：搜药
