嗨，大家好！我是带多条斜杠的叶老师——是仲裁员/律师/调解员/核保理赔知识传播者。
叶老师虽然是律师，但一点也不“好诉”，因为我知道大家都不想通过诉讼或仲裁的方式解决纠纷。
咱们普通老百姓希望大事化小小事化了，对比诉讼成本，和解付出的代价较低，这也是叶老师一直致力于做保险核保理赔培训、做保险法培训的原因，希望咱们从源头上避免诉讼；我也接受咨询或委托，帮助客户出谋划策，希望以非诉方式解决理赔纠纷。可如果太欺负人，咱们就必须诉讼。
本文讲的拒赔案件，年初时销售朋友第一次咨询我，我认为保司应该理赔，帮忙出主意和保司沟通；年中时叶老师想起这个案子，问销售朋友结果如何，朋友说还在沟通中。上个月，他找我说：保司坚持不赔，客户不服，叶老师出马诉讼吧。
这个案子，别说客户不服了，叶老师也不服。对保司的拒赔理由，叶老师想喊话这家公司：如此拒赔，把“诚信”放哪里？
大家看看，评评理。
Z女士从2018年起在A公司投保高端医疗保险，2023年3月转保至B公司的高端医疗险。
B公司的高端医疗保险自2023年4月7日生效，保险期间一年，2023年9月Z女士因子宫内膜息肉在某医院国际部住院手术治疗，支出3万多元医疗费。
对Z女士的住院医疗费理赔，B公司以“既往症及相关并发症”为由拒赔。
一、投保前已手术并复查无异常的病症，算既往症吗
首先，我们来看看Z女士的出险是否属于既往症。
Z女士2015年曾因子宫内膜息肉手术，术后至2021年每年B超复查子宫均无异常。2022年3月10日Z女士又因子宫内膜息肉手术，术后B超复查子宫无异常。
B公司说：Z女士2023年子宫内膜息肉手术是既往症。但2022年手术后Z女士复查结果是正常的，未再报告有子宫内膜息肉，至2023年9月就诊。
既往症，指在保险合同生效前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。2022年手术治愈的疾病，2023年因同样的疾病手术，就一定是既往症吗？保险公司要有证据证明，不能空口说白话。
有朋友可能会说，时隔一年多就又手术了，似乎有些关联。那么，我们抛开是否为既往症的争论，看下面让人不能接受拒赔的另一个情节。
第二，质疑保司“诚信”的情节来了
刚讲过了，Z女士自2018年起连续在A公司投保高端医疗险，2023年3月24日向B公司提出转保B公司的高端医疗险，按照B公司投保单上的医疗问卷，Z女士是无需告知2022年3月10日手术情况的。
这里特别说明：咱们先给这家保司留些颜面，本文中我暂不截图投保单问卷了，很多同业只要看到投保单就知道这是哪家公司了。
但是，Z女士的经纪人担心2022年3月份的手术会为以后的理赔造成隐患，故经纪人于2023年3月28日联系B公司内勤人员，按照该内勤人员的指导，提交了Z女士2022年3月份的手术病历，并额外提交一份关于2022年手术的情况说明。
B公司的内勤人员收到Z女士的病历及情况说明后，明确表示不影响承保，B公司当天就出具了《核保意见书》，《核保意见书》中没有对子宫内膜息肉作除外承保。之后，B公司又向Z女士出具了保险合同，保险合同上也没有不承保或对子宫内膜息肉免责的记载。
整个转保流程如上，Z女士怕理赔有纠纷，自愿将没有问到的情况告知B公司，无疑是诚信客户！
Z女士告知的用意，B公司不会不知道吧？B公司没有做除外或免责特约，代表其承诺保障与该情况可能相关的一切风险，这个意思我们没理解错吧？
现在B公司理赔人员又以既往症为由拒赔？B公司的行为只能让我们对其“诚信”度打问号！客户肯定不服呀！
还不止如此，继续看，让你对B公司更刮目相看！
第三，更奇葩的拒赔理由来了
叶老师不是个“好诉”之人，我认为这个案子保司应该赔，一直帮销售朋友出主意与保司刚沟通，期间还帮找法条依据。
结果是销售朋友给我说：保司坚持拒赔，而且又提出一个拒赔理由，说：Z女士2018年在A公司投保时没有如实告知其2015年的手术病史。
天呀！这是什么逻辑？B公司纠缠Z女士投保A公司的情况？
好，你要说A公司，咱们就拉出来比比。
投保A公司时Z女士没告知2015年的情况，但A公司对Z女士2022年3月子宫内膜息肉手术支出的医疗费用正常理赔了。
这不就说明：A公司认为Z女士2015年手术无需告知，不影响承保，更不影响理赔，而且也没有认为2022年手术是2015年同样疾病手术的既往症。
没对比就没伤害！谁家诚信，谁家不诚信；谁家理赔人性化，谁家无理拒赔，一目了然呀！
故事讲到此，不是结束，而是进行中。诚信是保险的基本原则，每一家保险公司都在不懈努力塑造自己的诚信品牌与形象，而品牌来自实实在在的行动。希望B公司尽快觉悟，抓紧理赔，不要伤Z女士的心，也不要伤其他客户的心，更不要伤害自己的信用品牌。
往期回顾
