缺血性脑卒中的识别与诊疗措施

健康 2024-10-18 00:01 山西

脑卒中概念

缺血性卒中又称脑梗死，指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注不足，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡，临床上表现为突发局灶或弥散性的神经功能缺损，能被CT或核磁扫描到的脑梗死，24 h之后往往留有后遗症（包括症状、体征、新的脑梗死病灶）。

短暂性脑缺血发作（TIA），为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。TIA是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与缺血性卒中相似，治疗上也与缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。

常见病因

脑梗塞常见病因可以分为不可改变因素和可改变因素两种。

1、不可改变的危险因素：包括年龄、性别、种族以及遗传因素。

年龄：卒中风险的最重要因素。55岁以后，发病率每十年翻一番。
性别：由于妊娠和口服避孕药的因素，绝经前女性的卒中风险与男性一样高或更高。而在老年患者中，男性的卒中发生率略高。

2、可改变的危险因素：

高血压：这是导致卒中最重要的可改变危险因素。大约一半的卒中患者，以及更大比例的脑出血患者，均有高血压病史。即使在那些没有被定义为高血压的人群中，血压越高，卒中的风险也越高。
糖尿病：卒中的独立危险因素。
心源性因素：心梗（主要来自房颤（AF））是最严重的缺血性卒中亚型，具有较高的致残率和死亡率。
吸烟：使卒中的风险增加一倍。戒烟能迅速降低风险，戒烟2年后风险几乎消失。
高脂血症：血脂异常与卒中之间的关系是复杂的。总胆固醇升高会增加缺血性卒中的风险，高密度脂蛋白胆固醇升高会降低缺血性卒中的风险。相反，总胆固醇与脑出血风险呈负相关。在二级预防中使用他汀类药物似乎可降低缺血性卒中的风险（以及功能结局和死亡率），但不会明显增加脑出血的风险。
饮酒和药物滥用：据报道，轻度和中度饮酒与缺血性卒中的风险降低相关，而较大量饮酒与卒中风险增加明显相关。
肥胖和久坐行为：体重指数对卒中风险的大部分影响是由血压、胆固醇和葡萄糖浓度介导的。与不活动的人相比，身体活动的人发生卒中和总体卒中死亡的风险较低。
炎症：升高的炎症生物标志物与动脉硬化和卒中风险增加有一定的相关性。

脑卒中的识别

1、身体发麻

在发生脑梗时，局部血液供应不足会使得脑部神经受到损伤，身体会出现发麻的情况，往往是单侧肢体出现轻度无力。一侧手臂发麻或无力，但另一侧手臂可正常抬起。

2、语言障碍

在脑血管出现供血不足的时候，会影响大脑皮层的语言中枢，导致舌头无法正常灵活活动，舌根发硬，出现语言障碍，说话含糊不清。

3、频繁呛咳

脑缺血导致舌根发硬的时候，口腔中分泌的口水不能很好地吞咽，甚至会出现吞咽困难，导致人频繁地出现呛咳。

4、步态不稳

在脑梗的发展过程中，局部血液供应不足导致脑部神经受损，可能会使得控制运动的神经中枢功能出现异常，导致许多患者出现肢体偏瘫、步态不稳的情况。

5、口歪眼斜

脑梗发生过程中，局部的缺血缺氧会引发脑神经的不良症状，导致患者出现中枢性面瘫，使得面部表情肌肉没办法正常的活动，主要表现就是口歪眼斜。

6、血压异常

血压突然持续升高到 200/120mmHg以上或血压突然降至 80/50mmHg以下时，都是发生脑梗的前兆。（成年人的正常血压值是90-140mmHg。）

7、剧烈头痛

突然发生的剧烈头痛，伴有抽搐发作，近期有头部外伤史，或头痛伴有昏迷、嗜睡，头痛的性质、部位、分布等发生了突然的变化，因咳嗽用力而加重的头痛等。8、一次性黑朦

指正常人突然出现眼前发黑，数秒后即恢复常态，既没有头晕、恶心，也没有意识障碍，这是因视网膜短暂缺血所致，为脑血管疾病的早警报，患者应加以注意。

脑梗塞的分期

根据发病时间脑梗死可分为5期：超急性期（<6 h）、急性期（6 h-3 d）、亚急性期（3 d-10 d）、早期慢性期（10 d-1个月）、晚期慢性期（>1个月）。起病6 h以内的超急性期脑梗死的诊断或提示诊断尤为重要。

分型及各型特点

根据TOAST分类系统可将卒中定义为5种亚型，包括：

(1)大动脉粥样硬化型；

(2)心源性栓塞型；

(3)小血管闭塞型；

(4)其他确定病因的卒中型；

(5)病因不明的卒中型。

1、大动脉粥样硬化型脑梗塞

1.1 根本病因：动脉粥样硬化。

1.2.发病机制：原位血栓形成；动脉-动脉栓塞；斑块内破裂出血；低灌注；载体动脉病变堵塞穿支动脉。

1.3.临床表现

（1）一般特点：部分病例有TIA前驱症状，局灶性体征多在发病后10余小时或者1~2日达到高峰。

（2）大面积脑梗死：颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。病程进行性加重，易出现脑疝。

MRI显示左侧大面积脑梗死

（3）分水岭脑梗死：相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死，多因血流动力学原因所致。

MRI显示分水岭脑梗死和CTA显示颈内动脉重度狭窄

1.4.诊断标准

（1）血管影像学检查证实有与脑梗死对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞的间接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死灶的直径＞1.5 cm，临床表现皮质损害体征，或脑干、小脑损害体征。

（2）有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块、冠心病等）证据。

（3）排除心源性栓塞所致脑梗死，没有心源性卒中高度或中度危险因素。

2、心源性型脑梗塞

心源性脑栓塞是心脏来源的栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。

2.1 病因

非瓣膜性心房颤动（最常见，约占50%）；风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、反常栓子、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎等。

2.2. 临床表现

多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰；
可能同时出现多个血管供血区的脑损害；
容易复发和出血。

临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但可能同时出现多个血管供血区的脑损害。

MRI显示多个血管供血区脑组织DWI高信号

出血性脑梗死：常见于大面积脑梗死后，血液从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死。

出血性脑梗死影像特点

2.3 诊断依据

初步诊断：骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现局灶性神经功能缺损，有栓子来源的基础疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史，CT或MRI检查排除脑出血和其他病变。

支持诊断：发病时出现意识障碍，或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善。

明确诊断：同时出现多个血管供血区的梗死灶，或合并身体其他脏器栓塞。已排除大动脉粥样硬化型脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死以及其他原因明确的脑梗死。

3、小动脉闭塞性脑梗塞

小动脉闭塞型脑梗死又称腔隙性缺血性卒中，指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径<1.5~2.0 cm），从而出现的急性神经功能损害综合征。

3.1.病因：小动脉硬化。

3.2.临床表现特点

多见于中老年患者，首次发病的平均年龄约为65岁，随着年龄增长发病逐渐增多；
通常症状较轻、体征单一、预后较好。

3.3腔隙综合征：

（1）纯运动性轻偏瘫：最常见类型，表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊、放射冠或脑桥。

（2）纯感觉性卒中：较常见，表现偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核。

（3）共济失调性轻偏瘫：轻偏瘫伴小脑性共济失调，共济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。

（4）构音障碍—手笨拙综合征：构音障碍、吞咽困难、中枢性面舌瘫、手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢或膝部。

（5）感觉运动性卒中：表现偏身感觉障碍，轻偏瘫，病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢。

3.4腔隙状态：反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。

腔隙性梗死影像特点

3. 5诊断依据

初步诊断：中老年发病，有长期高血压、糖尿病等危险因素病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征。

明确诊断：CT或MRI证实与神经功能缺失一致的梗死灶直径<1.5~2.0 cm，梗死灶主要累及深部白质、基底核、丘脑和脑桥等区域，符合大脑半球或脑干深部小穿通动脉病变。

4、其他可确定的病因脑梗塞

（1）血管源性：①动脉夹层。②脑血管畸形。③其他非动脉粥样硬化性动脉疾病。④脑静脉源性缺血性卒中。

（2）血液源性：高凝状态可以增加缺血性卒中的发病风险。

（3）药物滥用：包括可卡因、安非他明等。上述物质有拟交感作用，可能通过增高血压导致卒中风险增高，主要为出血性卒中，但也可增加缺血性卒中的发生风险。

5. 病因不能确定：包括以下3种情况。

（1）多病因：发现2种以上病因，但难以确定哪一种与该次缺血性卒中有关。

（2）无确定病因：辅助检查结果阴性，或有可疑病因但证据不够强。

（3）检查欠缺：辅助检查不充分。

简易脑梗塞的识别方法

“中风120”口诀

“1”代表“看到1张不对称的脸”；

“2”代表“查两只手臂是否有单侧无力”；

“0”代表“聆（零）听讲话是否清晰”。

“BE FAST口诀”

“B”——Balance是指平衡，平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难；

“E”——Eyes是指眼睛，突发的视力变化，视物困难；

“F”——Face是指面部，面部不对称，口角歪斜；

“A”——Arms是指手臂，手臂突然无力感或麻木感，通常出现在身体一侧；

“S”——Speech是指语言，说话含混、不能理解别人的语言；

“T”——Time是指时间，上述症状提示可能出现卒中，请勿等待症状自行消失，立即拨打120获得医疗救助。

脑梗塞急救“4步走”

脑梗发作后，大脑缺血、缺氧，患者的表现往往十分严重，会让人手足无措，但是这个时候恰恰是分秒必争，学会正确的急救操作，或许能够挽救患者的生命。

脑梗急救“4步走”：

第一步：快速拨打120，等待急救医生的救援，切勿自行盲目移动患者。特殊情况下，可以保持120电话畅通，在医生指导下，将患者头朝一侧放平或进行其他必要的操作。

第二步：急救入院后，先做脑CT，确定脑出血情况，然后做脑血管造影，一步步排查风险。患者家属此时要注意配合医生，完成检查和手术的签字确认。

第三步：脑梗患者看急诊、看急诊、看急诊！因为急诊有绿色通道，可以快速做CT确定病情，如有必要能够直接进行手术溶栓治疗。

第四步：看病的医院要选择具有动脉溶栓医疗条件的正规急诊医院，并且确保24小时有具备做溶栓治疗能力的出诊医生，这一点家里如果有脑梗患者最好提前确定医院，做好意外准备。

治疗措施

1、一般处理

包括吸氧和同期支持、心脏检测、体温控制、血压控制、血糖监测及营养支持等。其中血压、血糖控制应遵循个体化、慎重、适度的原则。在脑梗发病24小时内降压一般不应超过原有血压水平的15%，血糖水平建议控制在7.7-10mmol/L，避免引起血压、血糖急剧下降。

2、专科治疗

包括改善脑血液循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、扩容、改善脑循环等方法）、他汀及神经保护等。

2.1静脉溶栓

是目前最主要的恢复血流措施。rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。现认为有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为 4.5小时内或 6.0小时内。

2.2血管内治疗

包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术等，在此不赘述。

2.3抗血小板治疗

常用的药物包括阿司匹林和氯吡格雷。

2.4抗凝治疗

一般不推荐急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。对于大多数合并房颤的急性缺血性脑梗患者，可在发病后4-14天酌情开始抗凝治疗以进行二级预防。

2.5扩容

对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能会加重脑水肿、心力衰竭等并发症纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的脑梗死。

2.6改善脑血液循环

急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关。目前国内改善脑血液循环的药物主要有以下两种：

1）丁基苯酞：主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。

2）人尿激肽原酶：具有改善脑动脉循环的作用。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组有明显改善并安全。

2.7他汀类药物

急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗，能够改善预后。发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防。

2.8脑保护治疗

虽然理论上神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后，动物研究也显示神经保护药物可改善神经功能缺损程度。

1）依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受rt-PA静脉溶栓患者的早期神经功能。

2）胞二磷胆碱又称胞磷胆碱，具有改善脑组织代谢、促进大脑功能恢复的作用。

三个生活习惯预防脑梗

脑梗对个人健康和生活质量产生严重影响。通过采取有效的预防措施，可以降低脑梗的发生风险。

1、改变生活习惯：合理饮食，多吃富含纤维的食物，避免高脂肪、高热量、高盐的食物；适当运动，保持身体活动；控制体重，避免肥胖；戒烟限酒。

2、控制各种危险因素：高血压、糖尿病和冠心病等都是引发脑血栓的常见原因。因此，对这些病症进行积极地管理和控制，使其保持在正常水平至关重要。

如果发现已经存在危险因素，可以考虑通过服用药物来预防。例如，发现自己有高血压或高血糖的情况，就有很高的心脑血管堵塞风险。这种情况下，医生可能会建议服用一些抗血小板的药物。

3、控制情绪：避免过度紧张、焦虑等不良情绪，保持心情舒畅，减轻心理压力。总的来说，脑梗是一种严重的脑血管疾病，对个人健康和生活产生严重影响。了解脑梗的症状及预防措施对于保护身体健康至关重要。

预防脑梗的五个动作

1、旋转头部

坚持每天左右两边旋转头部，可增加血管抗压力，有利于预防脑梗死。

方法：先放松颈部肌肉，头部自然往左至右、右至左旋转，形成一个弧形状，完成后为一组。注意速度不宜过快，每次做10组即可。

2、颈部按摩

按摩颈部可促进颈部血管平滑肌松弛，减少胆固醇沉积，促使已硬化的颈部血管恢复弹性，改善大脑供血，预防中风发生。

方法：将双手摩擦发热后，按摩颈部左右两侧，速度稍快，以皮肤发热发红为宜。

3、转动手腕

这一个动作能预防和改善手麻的情况，同时能放松手部。

方法：双手手腕同时由内往外转50下，再由外往内转50下。注意尽量缓缓转动，幅度不宜过大，以免扭伤手腕。

4、空抓手

缺少锻炼的右脑血管壁异常脆弱，经常锻炼左手，可以锻炼右脑，减少病变发生。

方法：左右手各做3次空抓手，每次各做400~800次。

5、上提双肩

上提、放下肩部，可放松肩部神经、血管和肌肉，保证大脑组织血液和氧气供应充足。

方法：放松身体，将双肩上提、放下，建议早晚各做5分钟。

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