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骨髓增生异常综合征（MDS）为血液系统疾病，临床表现为贫血、出血和感染，缺乏特异性。本文分享一例病程中出现以「贫血、消化道出血及腹腔感染」为主要症状的病例，其病因「扑朔迷离」。跟随笔者，一探究竟！
患者，女，70 岁，因「乏力 5 年，便血 3 年，皮疹 2 年，腹痛伴发热 4 个月」入院。现病史：患者 5 年前出现无明显诱因的乏力、腹胀，无其他不适，来我院门诊就诊。就诊消化科，考虑慢性胃炎，建议行胃镜检查，患者拒绝，后给予「米曲菌胰酶片 + 达立通颗粒」口服，患者症状好转。3 年前无明显诱因出现便血，鲜红色，每次约 300 g，共 6 次，伴乏力，粪便隐血试验（OBT）阳性，就诊于当地医院，考虑消化道出血，给予输血、止血、补液等对症处理后，出血逐渐停止。2 年前，患者四肢及躯干逐渐出现紫癜样及瘀斑样皮疹，随时间进展，皮疹逐渐增多，出疹范围逐渐扩大，最初 1~3 个，均可逐渐自行消退，有时瘙痒，未特殊诊治。4 月前患者下腹部疼痛活动后明显加重，呈持续性，伴发热，最高 39.6°C，伴畏寒、寒战、恶心，无呕吐，皮疹再发。查体见较多皮疹，左下腹压痛、反跳痛。转入我院急诊治疗，行粪便 OBT （+），CRP 8.53 mg/L。给予输血、抗感染等治疗后，患者症状好转，并转入我科病房。 既往史：高血压 20 年，口服非洛地平 5 mg，1 次/d，血压最高 160/100 mmHg，平时维持在 130/100 mmHg；2 型糖尿病7年，未规律服用药物治疗；骨关节炎 20 年。个人史：否认肝炎、结核或其他传染病病史，否认过敏史；否认饮酒史及滥用药物史；既往因横结肠中段癌行手术切除，术后恢复可。查体：T 36.5°C，P 70 次/min，BP 125/64 mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，贫血貌，双臂、膝关节、胸部、背部大量瘀点、瘀斑（图 1）；睑结膜轻度苍白，心肺无明显异常，左下腹腹肌紧张，明显压痛、反跳痛，肝脾未及。图 1.患者入院时上肢（A）及背部（B）瘀斑样皮疹实验室检查：血常规：WBC 6.84 x 109 /L，Hb 98 g/L，PLT 114 x 109 /L；CRP 8.53 mg/L；PCT 1.180 ng/mL；白蛋白（ALB）29.54 g；血糖 9.48 mmolL；免疫球蛋白 M 3.72 g，其余免疫学指标阴性。免疫球蛋白分型电泳正常；肝炎全套检查提示乙型肝炎（乙肝）表面抗体阳性；肿瘤标志物正常。影像学检查：腹盆腔 CT 动态增强扫描提示腹水、横结肠术后，腹腔小肠积液，双肾多发小囊肿；腹盆腔动脉 CT 血管造影符合腹主动脉粥样硬化并多发管腔轻度狭窄表现，下腹部小肠异常强化伴系膜小血管增多，炎性病变可能性大（图 2）。图 2.腹盆腔 CT 动态增强扫描（A）及血管造影（B）PET-CT 全身检查：①小肠术后所见，小肠吻合口壁未见增厚及异常代谢增高；②左上腹小肠吻合口近端部分肠管扩张，见气液平，提示肠梗阻；③腹水（少量）左肾囊肿；④右肾高密度囊肿可能。 病理科会诊提示：空肠肠壁大片状坏死（坏死层从黏膜层至深肌层）伴出血及血管扩张、充血，大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，考虑出血性肠梗死。患者以「消化道出血、腹腔感染等消化系统症状」为主要表现入院。入院后，首先需要排除以下疾病。如克罗恩病（Crohn′s disease，CD）。支持的诊断依据包括：患者临床表现为便血、腹痛、发热等，实验室检查提示炎症指标升高，影像学检查提示下腹部小肠异常强化伴系膜小血管增多，炎性病变可能性大；不支持的诊断依据包括：患者为老年女性，发病年龄与 CD 好发年龄不相符，影像学检查并不典型，小肠病理不支持 CD 典型病理改变。考虑该病可能性小。支持的诊断依据包括：临床有消化道出血、腹痛、贫血，紫癜样皮疹等表现，炎症指标升高；不支持的诊断依据包括：皮疹不典型，除四肢外，躯干部皮疹反复存在，腹型紫癜严重感染者少见，复查胃镜及外院肠镜未见明显消化道紫癜改变，缺乏肾脏及关节病变。考虑该病可能性小。支持的诊断依据包括：患者存在腹痛、便血，既往有高血压及 2 型糖尿病；不支持的诊断依据包括：该患者未表现典型的腹痛后便血，炎症指标升高，CT 未见明显血管狭窄（轻度狭窄）及血栓、栓塞等改变，考虑该病可能性小。 支持的诊断依据包括：患者有皮疹，消化道出血，舌体肥大，轻链有改变，长期贫血；不支持的诊断依据包括：缺乏多系统损伤，非典型皮疹，病理不支持，考虑可能性小。患者表现为贫血、消化道出血、住院后出现三系改变，需要警惕「血液病」可能。以上鉴别诊断需完善相关检查后进一步明确诊断。- 入院时初步诊断：①贫血、便血、皮疹、腹痛、发热原因待查，淀粉样变性？淋巴瘤？缺血性肠病？②胆囊结石并胆囊炎。③高血压（2 级，极高危）。④2 型糖尿病。⑤骨关节炎。⑥横结肠中段癌（切除术后）。
完善胃镜检查，提示「慢性非萎缩性胃炎」（图 3）。
骨髓病理：骨髓增生大致正常（细胞容积 60%~70%），粒红比例大致正常，粒系以偏成熟阶段为主，红系各阶段可见，以中晚幼红为主，巨核细胞多见，最多处达 16 个/HPF；可见分叶核，单圆核、双圆核及多圆核巨核细胞，另见少量淋巴细胞、浆细胞，考虑 MDS。最终诊断：骨髓增生异常综合征；胆囊结石并胆囊炎；高血压病 3 级（极高危）；2 型糖尿病；骨关节炎。治疗方案：沙利度胺 50 mg 每晚 1 次，入院后应用地西他滨 25 mg 第 1~5 天，同时给予重组人粒细胞刺激因子注射液升白细胞、抗感染等对症支持治疗。患者出院前瘀斑样皮疹逐渐消退（图 4）。
MDS 是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病。特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，向急性髓细胞性白血病（AML）转化风险高。►1. MDS 的诊断标准：MDS 诊断需满足两个必要条件和一个确定标准。①持续单系或多系血细胞减少，Hb < 110 g/L、中性粒细胞绝对数（ANC）< 1.5 x 109 /L、PLT < 100 x 109 /L；②排除其他可以导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。①发育异常，骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系中发育异常细胞的比例 > 10%；②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例 > 15%；③原始细胞，骨髓涂片中达 5%~19%；④MDS 常见染色体异常。①流式细胞术检查结果显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系和/或髓系存在单克隆细胞群；②遗传学分析提示存在明确的单克降细胞群；③骨髓和/或外周血中祖细胞的 CFU（±集簇）形成显著和持久减少。目前存在多种评分系统，我国指南推荐评分系统见表 1。根据 MDS 患者的预后分组，结合患者年龄、体能状况及治疗依从性进行综合分析，选择治疗方案。患者为高危组，治疗目标为延缓疾病进展，延长生存期和治愈。患者 > 65 岁，给予支持治疗「输血、红细胞生成素（EPO）、粒细胞集落刺因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和祛铁治疗」，免疫调节治疗（沙利度胺和来那度胺）或地西他滨（每日 20 mg/m2，连用 5 天，28 天为 1 个疗程，4~6 个疗程评价治疗反应）或阿扎胞苷治疗。该患者以「消化系统表现」起病，最终结合患者长期贫血、反复消化道出血、腹腔感染、出血性肠梗死、三系改变骨髓相关检查，通过分析判断，最终确诊「骨髓增生异常综合征」。因此，在疾病的诊治过程中，我们应抓住关键细节、注重疾病的发展和变化，不拘泥于固定角度，尽可能拓展临床思维。
策划：Marceau
投稿：liangchuanlei@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1]Garcia-Manero G. Myelodysplastic syndromes: 2023 update on diagnosis， risk-stratification， and management. Am J Hematol. 2023 Aug;98（8）:1307-1325.
[2]中华医学会血液学分会. 骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版） [J] . 中华血液学杂志，2019，40（ 2 ）: 89-97.[3]National Comprehensive Cancer Network. Myelodysplastic Syndromes （Version 1.2024）. NCCN clinical practice guidelines in oncology[S/OL].（2024-02-12）. ![]()
