AARC 临床实践指南：患者-呼吸机评估

学术 2024-08-05 22:26 浙江

鉴于人机评估在确保机械通气安全性和有效性方面的重要作用，一个呼吸治疗师团队和一名图书管理员使用建议分级、评估、制定和评估方法提出了以下建议：

（1）我们建议评估平台压以确保肺保护性呼吸机设置（强烈推荐，高确定性）；

（2）我们建议评估潮气量（V T）以确保肺保护性通气（4-8 mL/kg/预测体重）（强烈推荐，高确定性）；

（3）我们建议将 V T记录为 mL/kg 预测体重（强烈推荐，高确定性）；

（4）我们建议评估 PEEP 和内源性 PEEP（强烈推荐，高确定性）；

（5）我们建议评估驱动压以防止呼吸机引起的损伤（有条件建议，低确定性）；

（6）我们建议评估 F IO 2以确保血氧正常（有条件建议，非常低确定性）；

(7) 在资源有限的环境中，我们建议以远程监测作为直接床边评估的补充（有条件建议，低确定性）；

（8）当资源充足时，我们建议直接床边评估，而不是远程监测（有条件建议，低确定性）；

（9）我们建议评估接受无创通气 (NIV) 和有创机械通气的患者是否湿化充分（有条件建议，非常低确定性）；

（10）我们建议评估在 NIV 和有创机械通气期间加湿装置的适用性（有条件建议，低确定性）；

（11）我们建议评估人工气道和 NIV 接口周围的皮肤（强烈推荐，高确定性）；（12）我们建议评估气管切开插管和 NIV 接口所用的敷料（有条件建议，低确定性）；

（13）我们建议使用压力计评估人工气道气囊内的压力（强烈推荐，高确定性）；

（14）我们建议不应实施持续气囊压力评估，以降低呼吸机相关性肺炎的风险（强烈推荐，高确定性）；

（15）我们建议评估人工气道的正确放置和固定情况（有条件推荐，非常低确定性）。

介绍

作为患者-呼吸机评估 (PVA) 的一部分，临床医生定期评估需要机械通气的患者。这在历史上被称为呼吸机系统检查、呼吸机检查或其他当地描述。1这些术语并未强调评估患者的重要性，也没有涵盖在接受无创通气 (NIV) 或有创机械通气时确保患者安全的所有基本方面。PVA 对于确保机械通气的有效性和安全性非常重要。我们在本临床实践指南 (CPG) 中使用以下 PVA 定义：PVA 是由临床医生定期对接受 NIV 或有创机械通气的患者进行的全面评估。它包括通过体检对床边生理数据、气道、呼吸机设置和呼吸机监测以及加湿进行评估。这些评估用于根据需要修改护理。它还包括在医疗记录中记录这些发现和护理修改。图 1显示了 PVA 的更详细组件。最重要的是，PVA 的重点是患者而不是呼吸机。

图1患者-呼吸机评估的基本组成部分。

美国呼吸护理协会 (AARC) 于 1992 年发布了一份题为“患者-呼吸机系统检查”的 CPG。2从那时起，与 PVA 相关的证据不断发展，但问题仍然存在。需要更新的 CPG 来改进临床实践并指导世界各地的临床医生。通过关注熟练的床边临床医生执行的关键评估和观察，可以改善患者的预后。2003 年，Akhtar 等人3报告了呼吸治疗师 (RT) 在护理接受机械通气的患者时的记录实践存在相当大的差异。此外，肺保护性通气的重要方面例如平台压 (P plat ) 和其他参数的记录也不一致。4、5在COVID- 19大流行期间发表的一项英国研究评估了全球范围内的当前实践，并报告了来自 6 大洲 40 个国家的数据。6作者发现呼吸机支持实践差异很大，标准化协议的使用有限。此外，大多数临床医生在护理 COVID-19 患者时依赖于孤立且广泛的管理指南。

尽管 1992 年本期刊上发表了 CPG，但与 PVA 相关的实践中仍存在2种变化。PVA 必须与最佳实践保持一致。本 CPG 的目的是提供影响患者护理的循证建议。其次，需要进一步强调床边临床医生通过评估所发挥的重要作用。

方法

临床实践指南专家组组成及披露

方法学家与 R espiratory C are的主编协商后，根据重症监护方面的专业知识、与学术医疗中心的联系以及对 PVA 系统评价的贡献潜力确定了潜在小组成员。小组由 6 名 RT 和一名有系统文献评价经验的健康科学图书管理员组成。审查了利益冲突披露表，未发现取消资格的利益冲突（请参阅http://www.rcjournal.com上的相关补充材料）。

制定 PICO 问题和结果优先排序

在初次会议上，所有成员都参与了关于 PVA 的自由联想讨论。在此过程中，根据感知的重要性和优先级选择了临床问题。记录了主要主题，并尽可能将问题整合到易于管理的工作流程中。出现的主题是安全性、人工气道评估、资源分配和以患者为中心的结果。从这些主题中选择了四个人群、干预、对照和结果 (PICO) 问题。经过讨论和改进 PICO 问题后，结果缩小到脱机天数 (VFD)、患者安全性和死亡率。使用一致性来评估委员会成员之间的评分者间差异。7本系统评价的方案已在 PROSPERO（CRD42022384688）上注册。此处考虑的 PICO 问题的详细信息如表 1所示。

表格1（略）

本临床实践指南中涉及的人群、干预措施、对照物和结果问题的详细信息

文献综述、研究选择和数据分析

图书管理员根据目标文章和关键词制定了搜索策略，搜索范围仅限于英语出版物。搜索的数据库是 PubMed/MEDLINE、Cochrane 系统评价数据库、Embase 和 CINAHL。最后一次更新是在 2023 年 7 月 14 日（请参阅http://www.rcjournal.com上的相关补充材料）。对返回的参考文献进行了筛选，以纳入 Rayyan（https://rayyan.ai 访问于 2024 年 6 月 12 日）。纳入标准包括所有年龄组和所有国家、随机对照试验 (RCT)、系统评价、观察性研究和英语。排除标准包括非通气受试者、动物研究、叙述性评价、病例系列、回顾性队列研究和实验室研究（请参阅http://www.rcjournal.com上的相关补充材料）。对于每个 PICO 问题，至少有 2 名 RT 筛选了 Rayyan 中的研究；初步筛选完成后，参考文献被转移到 EndNote（Clarivate，宾夕法尼亚州费城）以解决冲突并管理全文文章。冲突通过小组成员之间的讨论或由小组的第三名成员解决。数据被提取并输入到 Excel 电子表格（Microsoft，华盛顿州雷德蒙德）中，供全体委员会审查。

临床实践指南的制定

对于每个 PICO 问题，委员会根据建议分级、评估、制定和评价 (GRADE) 方法制定建议（https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html 2024 年 6 月 10 日访问）。8每个PICO 问题的建议都考虑了证据质量、理想和不良效果的平衡、患者价值观和偏好的假设、资源的使用、健康公平、干预的可接受性以及实施的可行性。然后根据 GRADE 流程将每个结果的效果估计确定性分为高、中、低或非常低。创建了证据表来评估证据质量（见http://www.rcjournal.com上的相关补充材料）。委员会讨论了建议及其强度，直到就每个 PICO 问题的最终措辞和理由达成一致。建议被指定为强或有条件的，术语“我们推荐”用于强烈推荐，“我们建议”用于有条件的建议。在线补充材料中可以找到所用方法的进一步描述和详细信息。

PICO1

肺保护性通气的评估是否可以降低死亡率？

背景。

在机械通气期间，需要选择和监测各种参数，包括模式、呼吸频率、潮气量 (V T )、P plat、吸气压力、PEEP、呼吸循环标准和F IO 2 。9肺保护性通气的概念是一个总称，包括根据预测体重确定生理性 V T目标、将吸气末 P plat限制在 ≤ 30 cm H 2 O、适当的 PEEP、限制驱动压和检测患者过度用力（表 2）。人类的生理性 V T为 4-8 mL/kg/预测体重。ARDS 网络 (ARDSNet) 报告称，与 12 mL/kg/预测体重 (P plat ≤ 50 cm H 2 O) 相比，当目标为 6 mL/kg/预测体重 (P plat ≤ 30 cm H 2 O ) 时，ARDS 成人患者的死亡率显著降低（绝对减少 9%）。9在不同疾病状态下使用 PEEP 存在争议；然而，应设置适当的 PEEP，以避免呼吸周期中肺泡的打开和关闭（肺不张伤），而不会导致肺泡过度膨胀。10

表 2.（略）

为确保肺保护性通气而需要监测的参数

证据摘要。

非 ARDS 患者的肺保护性通气。

Serpa-Neto 等人10对 20 项 RCT（ n = 2,822）中的成年受试者进行了荟萃分析，以比较较低和较高的 V T。他们的分析发现，较低的 V T可降低死亡率（6.5% vs 10.7%；相对风险 0.64 [95% CI 0.46–0.86]）并与肺损伤发展的减少相关（相对风险 0.33 [95% CI 0.23–0.47]），但不会缩短机械通气时间（标准化平均差异 0.48 [95% CI −0.53 至 1.27] d）。此外，较低的 V T与肺部感染、肺不张和住院时间（LOS）的改善有关。以 P aO 2 /F IO 2衡量的气体交换或氧合没有差异。De Monnin 等人11对急诊科低 V T 与高 V T进行了系统回顾和荟萃分析，纳入了 11 项研究，涉及 12,912 名成人受试者。低 V T与死亡率降低（风险比 0.80 [95% CI 0.72–0.88]）、住院时间缩短（平均差 −1.0 [95% CI −2.3 至 −0.1] 天）、VFD 增加（1.4 [95% CI 0.4–2.4] 天）、ARDS 发生率降低以及 ICU 住院时间缩短（平均差 −1.0 [95% CI −1.7 至 −0.3] 天）相关。未发现评估无 ARDS 儿童 V T 的研究，也未发现评估无呼吸窘迫综合征新生儿V T 的研究。

ARDS 患者的肺保护性通气。

Petrucci 和 De Feo 12对 6 项 RCT 中的 1,297 名成年受试者进行了系统回顾和荟萃分析。与较高的 V T (10–15 mL/kg) 相比，较低的 V T (< 7 mL/kg) 降低了住院死亡率 (相对风险 0.80 [95% CI 0.69–0.92])，机械通气持续时间的加权平均差异 (WMD) 无差异 (WMD −0.83 [95% CI −1.92 至 0.27] d)，当 P plat保持 ≤ 31 cm H 2 O 时，死亡率无差异 (相对风险 0.80 [95% CI 0.88–0.92])。Walkey 等人13进行了网络荟萃分析，发现较低的 V T可降低死亡率(相对风险 0.80 [95% CI 0.66–0.98])。然而，当排除开放肺试验时，这在统计学上并不显著（相对风险 0.87 [95％CI 0.70–1.08]），并且作者没有评估机械通气的持续时间或其他次要结果。

儿童急性肺损伤共识会议 (PALICC) 指南14建议对患有 ARDS 的儿童进行生理性 V T (6-8 mL/kg)，并附有条件推荐（极低确定性）。未发现针对患有 ARDS 的儿童的 RCT；因此，结果不明确。未发现评估患有 ARDS 或呼吸窘迫综合征的新生儿V T 的已鉴定研究。

ARDS 患者的 PEEP

Dianti 等人15对 18 项 RCT 中的 4,646 名成年受试者进行了网络荟萃分析，发现较高水平（相对于较低水平）的 PEEP 与中度至重度 ARDS 成人的死亡率较低相关。未进行复张操作的较高 PEEP 获益的高确定性与较低的死亡率相关（相对风险 0.77 [95% CI 0.60–0.96]）。在一项系统评价和荟萃分析中，Briel 等人9报告称，在中度至重度 ARDS 受试者（n = 1,892）中，较高 PEEP 组的死亡率为 34.1%，较低 PEEP 组的死亡率为 39.1%（调整后的相对风险 0.90 [95% CI 0.81–1.00]）。在轻度 ARDS 患者（n = 404）中，较高 PEEP 组的死亡率为 27.2%，较低 PEEP 组的死亡率为 19.4%（调整后的相对风险为 1.37 [95% CI 0.98–1.92]）。在研究的前 28 天内，两组在气胸发生率、气胸后住院死亡率、血管加压药使用情况或无辅助呼吸天数方面没有差异。2023 年更新的欧洲 ARDS 指南无法推荐或反对较高或较低的 PEEP 可以降低 ARDS 患者的死亡率。16

评估内源性 PEEP（内在性 PEEP、隐匿性 PEEP）也很重要。内源性 PEEP 对阻塞性肺病患者尤其成问题，因为内源性 PEEP 的存在会导致动态肺气肿，从而导致肺泡过度膨胀、血流动力学受损，并导致触发阈值升高。17、18内源性PEEP还会导致静脉回流减少和血流动力学受损。

ARDS 儿童的 PEEP

没有找到 RCT 或系统评价。然而，Khemani 等人19评估了来自多个中心的关于 ARDS 儿童 PEEP 的数据库（n = 1,134）。PEEP 低于 ARDSNet PEEP:F IO 2表推荐水平的患儿死亡率增加（风险比 2.05 [95% CI 1.24–3.22]）且 VFD 减少（15.6 [95% CI 0–21.2] d vs 17.4 [95% CI 3.0–22.1] d）。PALICC 指南建议根据氧合、血流动力学和顺应性测量结果调整 PEEP，并建议将 PEEP 维持在 ARDSNet 协议推荐的水平或以上。没有找到评估新生儿 PEEP 的研究。

驱动压力

驱动压是 P plat与总 PEEP之间的差值。Amato 等人20回顾了 RCT 中 3,562 名患有 ARDS 的成年受试者的数据，以评估第 1 天驱动压对死亡率的影响。驱动压与死亡率显著相关（相对风险 1.41 [95% CI 1.31–1.51]），而 V T（相对风险 1.02 [95% CI 0.95–1.10]）和 PEEP（相对风险 1.03 [95% CI 0.95–1.11]）均与死亡率无关。一项系统评价和荟萃分析21证实了这些结果（相对风险 1.44 [95% CI 1.11–1.88]），涵盖 7 项研究（5 项二次分析和 2 项观察性研究）。Costa 等人22在 4 篇系统评价和荟萃分析中评估了驱动压、VT 、呼吸频率 (f) 和死亡率，共涉及 4,549 名受试者，发现所有 3 个参数都与死亡率相关。驱动压每增加 1 cm H 2 O ，其效应量大约是 f 每增加 1 次呼吸/分钟的 4 倍，导致死亡率更高。对于儿童，PALICC 指南建议将驱动压限制在 < 15 cm H 2 O。23没有发现关于新生儿驱动压的评估研究。

FIO2

2022 年，AARC CPG 建议一般危重患者的S pO 2范围为 94–98%， ARDS 患者的S pO 2范围为 88–93%，尤其是当 F IO 2 > 0.7 时。24 Cumpstey 等人25在一项系统评价和荟萃分析中发现，常氧血症与高氧血症相比，与死亡率降低相关（风险比 0.73 [95% CI 0.57–0.97]）。对于儿童，PALICC 指南建议轻度或中度 ARDS 的 S pO 2范围为 92–97%，重度 ARDS 儿童的 S pO 2 < 92% 是可以接受的。23然而，一份未分级的良好实践声明指出，应避免使用机械通气的儿童出现低氧血症（S pO 2 < 88%）或高氧血症（S pO 2 > 97%）。14 AARC 儿科氧疗 CPG 中没有关于 F IO 2的建议。26没有发现评估新生儿 F IO 2的研究。此外，也没有发现评估 f、吸气-呼气 (IE) 比率、吸气流量和吸气时间的研究。

虽然我们没有发现任何直接评估肺保护性通气评估是否能改善结果的证据，但采用已证明能降低死亡和并发症风险的机械通气做法是合理的。因此，对接受机械通气的患者的评估应侧重于肺保护性通气。

建议

我们建议评估 P plat以确保肺保护性呼吸机设置（强烈推荐，高度确定性）。
我们建议对 V T进行评估以确保肺保护性通气（4-8 mL/kg/预测体重）（强烈推荐，高确定性）。
我们建议将 V T记录为 mL/kg 预测体重（强烈推荐，高度确定性）。
我们建议对 PEEP 和自身 PEEP 进行评估（强烈推荐，高度确定性）。
我们建议评估驱动压力以防止呼吸机引起的损伤（有条件建议，低确定性）。
我们建议评估 F IO 2以确保血氧正常（有条件推荐，确定性极低）。

理由和实施考虑。

实施肺保护性通气是一项优先事项，因为这对所有患者都有重要益处（表 2）。每个 PVA 都应评估 V T、 P plat、 PEEP 、内源性 PEEP 、驱动压、 F IO 2和其他参数。应在医疗记录中记录参数以及评估导致的任何变化。除了绝对体积外，V T还应以 mL/kg/预测体重为单位记录。医院质量保证计划应跟踪肺保护性实践的遵守情况，并授权床边临床医生使用非医生指导的协议调整呼吸机设置。

请注意，我们不对传统呼吸机检查中通常包含的长长呼吸机设置列表提出建议。在美国，许多设置都会自动捕获并放入电子病历中。作为最佳实践，医院应继续在医疗记录中捕获这些设置，例如（但不一定限于）模式、f、吸气时间、IE、吸气峰值压力、触发灵敏度、警报设置等。每家医院都需要确定应包括哪些呼吸机设置和监测值。这取决于所使用的特定呼吸机品牌和当地文化。我们在本 CPG 中的目标不是创建应记录哪些设置的详尽列表（呼吸机检查），而是专注于 PVA 以确保肺保护性通气。

未来的研究机会。

未来的研究机会包括将电阻抗断层扫描、食管测压、膈肌电活动和肺超声等其他技术融入 PVA，以评估其影响。27 、- 、33肺和膈肌保护性通气、机械动力和过度吸气努力（患者自我诱发的肺损伤）也是评估其对患者结果潜在影响的重要领域。22、30、34、- 、37

PICO 2

远程（远程医疗） PVA 与床边评估是否会产生类似的结果？

背景。

远程医疗是使用通过通信从一个站点到另一个站点交换的医疗信息来了解患者的临床健康状况。38据估计， 2021年，美国约有 15% 的重症监护床位由远程医疗项目监控。39 2016 年，欧洲呼吸学会 (ERS) 解决了呼吸机依赖患者的远程监控问题，原因是缺乏高级证据和依赖轶事缺乏信心。40 ERS采用了术语和定义，并讨论了与远程监控相关的法律问题以及在实施远程监控之前需要考虑的其他道德和技术标准。远程医疗通常由医生、高级执业提供者、护士和药剂师组成。美国的远程呼吸服务正在扩大，以提供阻塞性睡眠呼吸暂停患者的 CPAP 的远程设置和依从性监测、家庭中的 NIV 随访；以及对重症监护设施和专业护理设施中的住院护理团队的支持。最近的一项研究将呼吸治疗师纳入远程重症护理服务，发现远程医疗呼吸治疗师服务可以支持床边呼吸治疗师，有效监测最佳实践方案，并协助呼吸治疗师进行 PVA。41尽管远程呼吸治疗服务可能带来潜在好处，但它们在患者治疗效果和成本节约方面的好处尚待评估。

证据摘要。

我们确定了 4 项研究（表 3），其中 2 项与家庭机械通气有关。Pinto 等人42纳入了 40 名接受 NIV 的肌萎缩侧索硬化症患者，其中对照组在门诊就诊期间评估依从性和呼吸机参数，干预组在家中收到连接到呼吸机的调制解调器设备。受试者根据其居住区域被随机分配到两组中的一组。研究结果表明，NIV 设置的变化减少了（P < .001）；干预组的门诊就诊发病密度从 9.01 下降到 3.02（P < .001）；急诊就诊（P < .001）和住院人数较低（P < .001），死亡率没有差异（P = .13）。Bertini 等人43纳入了 16 名接受机械通气 ≥ 8 小时/天至少 1 年的受试者。这项初步研究旨在测试在 ICU 医生监督下在家中进行远程监控与每 2 个月一次的预定门诊就诊的效果。远程监控在依从性、受试者满意度（P = 0.02）、减少急诊就诊次数和医疗保健利用率方面是可行且有效的。42、43另外两项来自急症护理中心的研究涉及侵入性机械通气。Bell 等人44包括新生儿和儿科重症监护受试者。远程监控随机分配到远程监控或床边评估。对评估的远程监控之间的一致性进行了测量，发现远程医疗对于更复杂的评估效果较差（kappa = −0.25 [95% CI −0.46 至 −0.04]）。Pierce 等人在 COVID-19 期间进行了一项观察性研究，研究了 1,500次干预（平均评估时间为 6.1 ± 3.8 分钟），发现在医院环境中远程提供远程 ICU 的呼吸治疗师改善了协议驱动的受试者护理，提高了医疗保健系统的绩效，并降低了费用。鉴于目前的证据，很难确定传统 PVA 和呼吸远程医疗 PVA 之间是否有类似的结果。

表3。（略）

人群、干预、对照和结果的证据总结问题 2：远程（远程医疗）病人呼吸机评估与床边评估是否会产生相似的结果？

建议

对于无创和有创机械通气患者，我们建议在资源有限的情况下使用远程监测来补充直接床边评估（有条件推荐，低确定性）。
对于无创和有创机械通气患者，我们建议在资源充足的情况下使用直接床边评估而不是远程监测（有条件推荐，低确定性）。

理由和实施考虑。

总体而言，这些研究的证据确定性较低。这些研究的受试者数量较少，来自单一医院，并且大多是观察性的。在 Bertini 的研究中，43 次根据居住地靠近或远离诊所进行分配引入了偏见。现有证据表明，在资源有限的环境中，例如在农村环境中、全球大流行期间或在人员配备严重有限的部门中可能发生的情况，远程监测是有益的。但是，远程监测不能用于更复杂的评估，例如听诊或袖带压力测量。它不能用于诸如抽吸人工气道或气道重新定位之类的干预措施。这些评估最好由临床医生在床边进行。呼吸机的更换和操作，即 P平台或驱动压力测量，也可能难以远程进行。应解决呼吸远程医疗的报销问题。

未来的研究机会。

目前的证据并不支持远程监测等同于直接床边监测，因此，在资源充足的情况下不建议使用远程监测。然而，在资源有限的情况下，远程呼吸计划的潜在好处似乎显而易见。确定远程呼吸保健计划的成本效益很重要。了解通过远程呼吸保健服务提供的护理的局限性需要进一步研究，并且需要确定远程呼吸保健提供者和现场医疗保健提供者之间最有效的合作模式。此外，可以利用技术来改善远程监测吗？是否有可能造成伤害？这方面的研究至关重要。

PICO 3

评估接受机械通气的患者是否有足够的湿度是否可以改善患者的预后？

背景。

确保接受 NIV 或有创机械通气患者的气道充分湿化对于维护患者安全至关重要。当人工气道绕过上呼吸道的正常加热和湿化功能时，吸入气体在输送给患者之前必须进行加热和湿化。45虽然NIV 不会绕过上呼吸道，但吸入气体湿化不充分会导致不耐受，46这可能导致 NIV 失败。47机械通气期间湿化不充分的常见不良后果包括呼吸机相关性肺炎 ( VAP )、粘液堵塞和气道阻塞以及死亡率。48、49因此， PVA必须包括与充分湿化相关的评估参数。

证据摘要。

没有发现直接比较使用机械通气受试者是否充分加湿的评估的研究。相反，文献侧重于比较各种加湿方法的结果。一项系统评价49研究比较了加热加湿器 (HH) 与热湿交换器 (HME)，旨在确定哪种设备在预防气道阻塞、呼吸机相关性肺炎 (VAP) 和死亡率方面更有效。共纳入 34 项试验，评估了 2,828 名接受有创机械通气的受试者的数据。纳入的三项研究报告了儿科受试者的数据。HH 和 HME 在任何结果上均无差异（表 4）。我们没有发现 2017 年之后发表的 RCT。2012 年发表的一项观察性 HME 使用前后研究也报告了 HH 和 HME 在 VAP、机械通气持续时间或 ICU LOS 方面无差异。48

表 4.（略）

热湿交换器与加热加湿器的结果（干预：热湿交换器；比较：加热加湿器）

我们没有发现任何符合 NIV 纳入标准的研究。然而，2012 年的一项叙述性评论指出，在 NIV 期间必须提供适当的加湿，并指出使用 HH 来确保足够的加湿可能会带来一些好处，尤其是在急性护理环境中。47

建议

我们建议评估接受 NIV 和有创机械通气的患者是否有足够的湿化（有条件推荐，确定性极低）。
我们建议评估 NIV 和有创机械通气期间湿化装置的适用性（有条件推荐，低确定性）。

理由和实施考虑。

对于接受机械通气的患者，评估加湿是否充分的必要性的最佳做法可能是不言而喻的。尽管如此，加湿不足会对患者产生重大不利影响；在 PVA 期间必须评估、调整、修改和记录加湿状态。在床边评估加湿是否充分具有挑战性。已提出了几个参数，包括近端气道凝结、抽吸频率、分泌物量和稠度、粘液堵塞和气管插管 (ETT) 阻塞以及气道阻力增加。45、46、50

尽管我们注意到 HH 或 HME 具有相似的结果，但HME 性能差异很大，特别是在湿度输出方面。HME 提供的绝对湿度应 > 30 mg H 2 O/L。47、51在一项对 48 种不同 HME 的台架研究中，Lellouche 等人51报告称，对HME 湿度输出的独立评估始终低于制造商报告，并且大约 25% 的设备的湿度输出低于可接受水平。临床医生必须了解，并非所有 HME 都能提供足够的加湿。还认识到，在机械通气期间选择加湿方法时，应考虑 HME 的一些禁忌症和注意事项。考虑因素包括分泌物的数量和质量、采用肺保护性通气策略时的额外死腔、体温、泄漏的存在、对气道阻力的影响以及患者舒适度。46

未来的研究机会。

关于湿化评估的频率以及最能预测不良患者结果的充分湿化措施，仍然存在重要问题。通常在机械通气期间监测的吸入气道温度不能代替充分湿化。不幸的是，目前尚无一种实用的方法来测量机械通气期间输送的相对湿度或绝对湿度；因此，我们无法直接解决这个 PICO 问题。

PICO 4

评估人工气道/接口是否可以预防并发症？

背景。

对于接受有创或无创机械通气的成人，PVA 期间人工气道评估的基本内容包括评估人工气道或 NIV 接口。临床医生应评估气管内/气管切开插管的大小、是否处于正确位置以及是否充分固定。临床医生还应评估气道通畅性、袖带压力和固定装置周围的皮肤完整性。人工气道引起的皮肤压力损伤在 ICU 中很常见，估计有 5.5% 归因于气管切开插管。52与气管切开插管相关的并发症包括颈部组织损伤、切口周围瘢痕形成、气管狭窄以及言语和吞咽障碍。ETT 和插管固定器会导致口腔、嘴唇和脸颊受伤，从而对生活质量产生负面影响，增加住院时间，并增加死亡率的风险。

NIV 接口的皮肤损伤是由于接口与潮湿环境中的面部软组织和/或突起反复摩擦和接触力造成的。53例如，NIV 面罩会损伤鼻子周围的面部组织，并可能对患者造成永久性伤害。因此，应在每次 PVA 期间评估接口是否合适、是否有任何压力点以及舒适度。鉴于这些损伤的位置显眼，它们可能对生活质量和缺乏报销产生影响，因此需要细心和勤奋。大多数压力损伤或 3 期以上的医源性损伤不再符合医疗保险和医疗补助服务中心的报销条件。进行全面 PVA 的临床医生正在提供以患者为中心的价值型护理，因此预防对于消除患者并发症和增加组织成本至关重要。52

人工气道评估的另一个关键要素是气囊压力。有人担心气囊充气不足（气囊压力低）会导致口腔分泌物微量吸入，增加 VAP 风险。气囊形状和气囊材料也经过精心设计，以减少 VAP。相反，气囊充气过度会阻碍毛细血管血流并导致气管损伤。已确定减少微量吸入和气管损伤的适当气囊压力为 20-30 cm H 2 O。54、55关于如何测量气囊压力以及测量频率的共识尚未确定。

证据摘要。

预防压力性损伤。

Moser 等人52对 10 项研究（共 2,023 名受试者）进行了系统回顾和荟萃分析，并评估了降低气管切开相关损伤发生率的干预措施。与使用纱布或不使用敷料相比，使用具有亲水性的敷料可将发生率降低一半以上（相对风险 0.45 [95% CI 0.28–0.70]，P = .001）。其他干预措施，如水胶体敷料、钩环式固定环和加长气管切开插管，也被发现可以减少损伤。然而，几项干预措施是捆绑式护理方法的组成部分，因此很难评估单个干预措施的敏感性。总的来说，捆绑式干预措施将气管切开相关压力损伤的发生率从 17.0% 降低到 3.5%（P < .001）。52

为了评估 NIV 接口减少皮肤损伤的效果，Orlov 及其同事53使用计算机建模，证明泡沫敷料比水胶体敷料具有更高的防护性能。Brill 56讨论了市面上各种接口，以及评估面部解剖结构以确定最佳贴合度以避免皮肤损伤的必要性，并可能交替使用接口类型/尺寸来缓解压力点。此外，NIV 接口制造商需要在设计中考虑皮肤和患者的舒适度。

袖口和袖口压力。

Maertens 及其同事57评估了袖带形状对呼吸机相关事件 (VAE) 的影响。他们回顾了 6 项 RCT，主要结果是医院获得性肺炎，次要结果是死亡率、机械通气时间、住院时间、ICU 住院时间以及袖带充气不足。锥形袖带和标准袖带形状在医院获得性肺炎方面没有显著差异（比值比 0.97 [95% CI 0.73–1.28]，P = .81）。作者指出，尚未研究将锥形袖带作为一揽子措施的一部分与其他适当的措施一起用于降低 VAP 的效果。

Letvin 等人54评估了不频繁（插管后，然后仅在有指征时测量）与频繁（插管后、每 8 小时一次以及有指征时测量）测量袖带压力的情况。主要结果是 VAE。作者报告称，不频繁组和频繁组的 VAE 发生率相似（5.8% vs 3.6%，P = .37）。有趣的是，两组之间的测量次数差异很大：不频繁组为 336 次，频繁组为 1,531 次。作者得出结论，频繁袖带压力监测的工作量和资源分配增加不会影响VAE。54

另一种不同的做法是如何测量气囊压力。一些方法依赖于对监测气囊充盈度的触诊、最小闭塞量或最小泄漏技术。58与模拟或数字压力计相比，这些方法并不准确。59近年来，RCT 已对持续测量气囊压力的装置进行了评估。Valencia 等人60将 142 名受试者随机分配到持续调节气囊压力 ( n = 73) 或每 8 小时测量一次袖带压力 ( n = 69)。Dat 及其同事61将 597 名受试者随机分配到通过压力计或连续装置监测气囊压力。Marjanovic 及其同事62将 434 名有创伤的受试者随机分配到连续气囊压力测量装置 ( n = 216) 或每 8 小时测量一次 ( n = 218)。这 3 项 RCT 的结果相似。所有研究均报告 VAP 发生率没有降低，干预组 22% 对比对照组 29% ( P = 0.44)，60干预组 25% 对比对照组 23% ( P = 0.53)，61干预组 33.8% 对比对照组 29.4% ( P = 0.71)。62此外，连续气囊压力监测对于微生物学确诊的 VAP、早发或晚发性 VAP 的分布、病原微生物、未使用抗菌药物的插管天数比例、ICU 出院率、ICU 住院费用、ICU 抗菌药物费用、住院费用、ICU 死亡率或住院死亡率均无益处。60,61

重症监护室经常采用预防性措施来降低 VAP 的发病率。除了监测气囊压力外，预防性措施通常还包括抬高床头、常规口腔护理和确定拔管准备情况的规程。医疗保健流行病学协会63的建议与本文概述的建议一致。我们发现，在使用锥形气道气囊、频繁监测气囊压力和自动调节气囊压力的设备方面，缺乏对患者重要的结果证据。导管定位和固定人工气道的证据也不足。

建议

我们建议对人工气道和 NIV 接口周围的皮肤进行评估（强烈推荐，高度确定性）。
我们建议评估用于气管切开管和 NIV 接口的敷料（有条件推荐，低确定性）。
我们建议使用压力计评估人工气道气囊内的压力（强烈推荐，高度确定性）。
我们建议不应实施持续气囊压力评估，以降低 VAP 风险（强烈推荐，高确定性）。
我们建议评估人工气道的正确放置和固定情况（有条件建议，确定性极低）。

理由和实施考虑。

为了患者的安全和舒适，必须将皮肤完整性作为 PVA 的一部分进行评估。这不仅对接受 NIV 的患者很重要，对使用人工气道的患者也很重要。在美国，这也对报销有影响。

证据最有力的领域与人工气道气囊有关。有大量证据与气囊类型和气囊压力管理有关。这关系到气管损伤的预防以及 VAP 和 VAE 的风险。气囊类型、气囊材料和气囊压力测量频率可能并不像曾经想象的那么重要。但也应该认识到，气囊压力在气管损伤的情况下也很重要。气囊压力测量的频率尚不清楚，最好由当地文化和资源决定。

虽然证据的确定性很低，无法直接回答 PICO 问题，但我们建议评估插管位置并确保气道安全。确保插管不插入主支气管，并且套囊不在喉或咽部是普遍做法。人们还接受将插管正确固定以防止意外拔管。请注意，我们不对固定方法提出建议，固定方法由当地实践决定。

未来的研究机会。

目前，在评估与人工气道和 NIV 接口相关的皮肤完整性方面，有些方面缺乏高度确定的证据。最佳实践方面仍然存在问题，例如最佳皮肤压力损伤预防产品和 NIV 接口替换的最佳时机。必须确定气囊设计和气囊压力测量频率的作用。

讨论

有效性和安全性是使用机械通气患者的重要考虑因素。这 4 个 PICO 问题专门针对与 PVA 相关的问题。在北美，呼吸治疗师尤其关注这一点，因为他们是最常执行 PVA 的床边临床医生。无论采用哪种医疗保健模式，都应由具有呼吸护理专业知识的人员执行 PVA。我们的建议要求对已知会影响患者结果的重要参数进行全面评估。这包括对患者进行评估和对呼吸机设置的评估；确保肺保护策略；在资源充足时使用直接床边评估或在资源有限的情况下使用远程医疗进行补充评估；评估接受 NIV 和有创机械通气的患者是否获得充分湿化；评估和预防皮肤损伤；以及人工气道、气囊压力监测以及 ETT 管的放置和固定。

一个常见的问题是“PVA 应该多久进行一次？”本 CPG 并未回答该问题。缺乏提供指导的证据。此外，PVA 的频率取决于患者的敏锐度、可用资源和机构偏好。例如，与因呼吸衰竭而紧急插管的不稳定患者相比，长期处于急性后护理环境中且环境稳定的机械通气患者可能需要较少频率的 PVA。PVA 的频率不是由法规或 CPG 确定的。但是，如果临床医生（例如 RT）被要求比必要更频繁地进行 PVA，是否可能造成伤害？如果 RT 或其他临床医生专注于完成任务而不是进行全面评估，这是否会导致临床监督？这些重要问题必须在当地解决，而不能在基于证据的 CPG 中规定。

传统的患者-呼吸机系统检查以呼吸机为中心，主要处理与呼吸机相关的参数，而不是以患者为中心。PVA 旨在指导呼吸机管理以实现最佳患者结果，而不是记录呼吸机设置的频率。因此，PVA 是根据个体患者的需求量身定制的。本 CPG 强调患者评估和患者对机械通气的反应。本 CPG 不建议在医疗记录中记录哪些呼吸机设置和监测值，因为这应该在当地确定。

缺乏高质量证据来支持我们的一些建议。关于 PVA 的哪些参数对于保护性肺通气和患者安全至关重要，仍然存在疑问。当资源不足时，如何才能最好地利用远程医疗？如何选择使用 HH 或 HME？什么是保持与界面和袖口压力相关的皮肤完整性的最佳策略？与实施 PVA 相关的质量改进项目存在许多机会。

概括

本 CPG 提供了与 PVA 相关的 4 个方面的指导：肺保护性通气、远程医疗的使用、气道加湿的充分性以及人工气道/接口评估。这些建议旨在帮助床边临床医生护理接受侵入性机械通气和 NIV 的患者。PVA 的重点应以患者为中心，而不是专注于呼吸机，这需要熟练的临床医生进行适当的评估，解释与个体患者相关的发现，然后调整呼吸机以满足患者的需求。

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呼吸机从入门到精通

本号涉及呼吸治疗专业领域，包括以下专业内容：氧疗，雾化吸入，机械通气，呼吸康复及呼吸物理治疗等；呼吸治疗相关文献分享及呼吸治疗行业领域最新进展