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我有一个新发现！呼吸治疗讨论小组正式成立！（点击图片或文字加入我们吧）
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尽管之前已经发布了有关呼吸机撤机的临床实践指南，但仍有一些问题尚未解答。这些问题中的许多都与床旁实施的细节有关。因此，我们组成了一个由具有呼吸机撤机经验和知识的个人以及医学图书管理员组成的指南委员会。使用推荐评估、发展和评价（GRADE）方法，我们提出以下建议：（1）我们建议不需要计算快速浅呼吸指数（RSBI）来确定是否准备好进行自主呼吸试验（SBT）（有条件的建议；中等确定性）；（2）我们建议SBT可以在有或没有压力支持通气的情况下进行（有条件的建议，中等确定性）；（3）我们建议采用标准化方法进行评估，并在适当的情况下，在每天中午前完成SBT（有条件的建议，非常低的确定性）；以及（4）我们建议在SBT期间不应增加FIO2（有条件的建议，非常低的确定性）。这些建议旨在帮助床旁临床医生更快地使成人危重病人从机械通气中解脱出来。拔管 撤机 机械通气 快速浅呼吸指数 自主呼吸试验 脱机从机械通气中撤机是逐渐减少机械通气支持水平的过程，而撤机是在判断对患者不再必要时终止机械通气。自20世纪60年代开始，撤机包括逐渐增加脱离呼吸机的时间，并通过连接到气管插管的T型件提供氧气。后来引入了间歇强制通气（IMV）和后来的同步间歇强制通气（SIMV）。这些模式被用作流行的撤机策略，尽管没有高质量证据的支持。随着SIMV撤机，逐渐减少强制速率允许患者增加自主呼吸的需求。当引入压力支持通气（PSV）时，可以在SIMV期间用PSV支持自主呼吸。或者，PSV可以作为独立模式使用，并通过逐渐降低压力支持水平来促进撤机。这些以及其他术语的词汇表可在在线补充材料中找到（请参阅http://www.rcjournal.com的相关补充材料）。关于这些撤机方法一直存在很多争论。两项多中心随机对照试验（RCT）比较了通过IMV或SIMV逐渐降低速率与通过PSV逐渐降低吸气压力的方法。一个RCT比较了SIMV和PSV撤机与逐渐延长的T型件试验，并报告了PSV的最佳结果。另一项RCT比较了IMV和PSV撤机与每天一次或两次的自主呼吸试验（SBT），并报告了最佳结果。这两项研究都发现SIMV撤机的结果更差，这延迟了从机械通气中的解放。有趣的是，这些试验都是从评估呼吸机撤机的准备情况开始的，随后进行了长达2小时的SBT。在这两项研究中，75%的受试者成功完成了第一次SBT，表明临床医生在认识到撤机准备情况方面行动迟缓。随后的RCT报告了呼吸治疗师（RT）驱动协议的好处，在这些协议中，RTs使用安全筛查评估患者，然后，如果通过了筛查，启动SBT。这个过程理想地与多学科ICU团队合作，实施与SBT协调的自发觉醒试验。认识到SBT在呼吸机撤机过程中的重要性，重点已经从使用逐渐减少支持策略转移到直接进行拔管评估，在完成成功的SBT的患者中。成功的拔管，即拔除气管插管，通常被认为是理想的结果。然而，有些患者被停止了机械通气，但不能拔管，需要在从正压通气中解放出来之前进行气管切开。因此，在呼吸机撤机的背景下，定义为停止侵入性机械通气，重要的是不要混淆撤机和拔管。无呼吸机天数定义为在固定研究期间（通常是28天）患者无需机械帮助自主呼吸的天数。通过SBT并不一定会导致呼吸机撤机或拔管，例如，如果患者有大量分泌物和咳嗽无力。值得注意的是，一项研究报告称，只有55%通过SBT的受试者在进行另一次SBT之前从呼吸机中解放出来。美国胸科医师学院（ACCP）、美国呼吸护理协会（AARC）和美国重症医学会（Table 1）在2001年发布的与呼吸机撤机相关的基于证据的临床实践指南（CPG）继续指导最佳实践。这些CPG强调定期评估SBT的准备情况，并及时在适当的患者中进行SBT的重要性。这种方法不仅包括使用SBT作为呼吸机撤机潜力的主要决定因素，还要求临床医生解决SBT失败的原因，并在成功完成SBT的患者中实施呼吸机撤机和拔管协议。ACCP和美国胸科协会（ATS）在2017年发布的CPG提供了额外的基于证据的指导。这些建议涉及如何进行SBT，拔管后非侵入性通气（NIV）在拔管失败高风险患者中的使用，以及袖带泄漏试验的作用。还包括有关使用镇静管理、呼吸机撤机和康复协议的建议。表2.美国胸科医师学会/美国胸科学会2017年脱离机械通气指南表1.美国胸科医师学会/重症监护医学会/美国呼吸护理协会2001年呼吸机脱机/停用指南尽管有可用的CPG指导与呼吸机撤机相关的实践，但仍存在不确定性和混乱的领域。本CPG针对SBT的细节问题，这是呼吸机撤机过程中重要的一部分。对于本CPG，我们定义SBT为在最小或没有正压通气辅助的情况下进行的一段自主呼吸期，通常持续30-120分钟。使用人群、干预、比较和结果（PICO）格式，我们解决了AARC召集的委员会提出的4个问题（表3）。表3.临床实践指南中解决的人群、干预、对照药物和结局问题指南委员会由具有呼吸机撤机经验和知识的个体组成。成员包括具有不同临床经验的呼吸治疗师（临床医生、教育家和管理者）和两位是以前发布呼吸机撤机指南的作者的医生。一位方法学家根据推荐评估、发展和评价（GRADE）方法进行了证据表总结。GRADE允许在制定CPG的建议时对最佳可用证据的质量进行评级。一位医学图书管理员负责在整个CPG开发过程中进行文献审查和参考文献管理。委员会成员根据AARC的政策披露了所有潜在的利益冲突。在一天的面对面会议中，委员会讨论并通过共识选择了临床PICO问题，然后根据认为的相关临床结果和重要性对问题进行排名。评分考虑了急性护理环境中患者的角度，从“不重要”到“关键”在1-9的量表上进行。所有结果的排名通过委员会的共识达成一致。所有PICOs的关键结果都是成功的撤机和死亡率。所有委员会成员共同创建关键词搜索词和纳入和排除标准。图书管理员（JG）为每个PICO问题制定了搜索策略，使用主题词和关键词，并使用网络工具Rayyan协助研究人员筛选系统评价的摘要和标题（https://rayyan.ai 2024年2月29日访问）。筛选的纳入标准仅包括英语语言的研究，仅限于人体研究。排除的文章包括动物研究、非通气受试者、文献综述、病例研究、病例报告和实验室研究。从文献回顾中恢复的摘要和标题（请参阅http://www.rcjournal.com的相关补充材料），至少有两名RTs根据纳入和排除标准独立审查了他们指定的PICO问题，首先筛选标题，然后是摘要。委员会还根据事先的知识或来自灰色文献的文章进行了搜索。如果两名审查员之间发现任何冲突，将要求第三名审查员解决冲突。接下来，审查员收集了符合纳入标准的全文文章，以确定文章是否解决了PICO问题。如果没有，就排除该文章。对于包括的全文文章，提取了用于方法学和结果（s）审查的数据。搜索的数据库有PubMed/MEDLINE、系统评价的Cochrane数据库、Embase（Elsevier）和CINAHL（Embase）。最后一次搜索更新是在2023年1月18日。该协议已在PROSPERO上注册（标识符：CRD42023398411；2023年2月）。对于每个PICO问题，委员会根据GRADE方法制定了建议。然后根据GRADE流程将每个结果的效应估计的确定性分为高、中等、低或非常低（https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html 2024年2月29日访问）。如果可能，创建证据表以评估证据的质量（请参阅http://www.rcjournal.com的相关补充材料）。委员会讨论了建议及其强度，直到就每个建议的最终措辞和理由达成共识，并为每个建议提供了资格说明。每个建议都被指定为GRADE概述的强或有条件（请参阅在线补充）。我们使用“我们建议”用于强建议，“我们建议”用于有条件的建议。有关用于制定这些指南的方法的更详细和详细信息，可以在在线补充材料中找到。小组通过GRADE证据到决策框架制定了每个PICO问题的建议，该框架考虑了证据的质量、期望和不良效果的平衡、患者价值和偏好的假设、资源使用、健康公平性、干预的可接受性和实施的可行性。系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）清单在在线补充材料中。在接受SBT的成年机械通气患者中，包括快速浅呼吸指数（RSBI）是否可预测成功完成SBT？Yang和Tobin14引入了RSBI，该指数计算在没有机械通气支持的短时间内（<5分钟）的呼吸频率（f）与潮气量（VT）的比率。作者报告说，RSBI以<105的截止值比综合顺应性、f、氧合和压力指数及其各个组成部分（f和VT）更准确地预测了撤机成功。Meade等人确定了65项包括呼吸机撤机的研究，在这些研究中，汇总的可能性比率预测当f>38次/分钟和RSBI>100次/分钟/L时，成功拔管的可能性较低。随后，RSBI获得了青睐。然而，2018年对重症监护医师的国际调查显示，51%的人不使用RSBI。在2006年的一项RCT中，Tanios等人比较了两种呼吸机撤机方案——其中一种包括RSBI——以确定RSBI对从机械通气中解放的时间的影响。受试者（n=304）被随机分为两组。所有受试者都使用SBT方案进行管理，但在一个组中，在进行SBT之前需要RSBI <105次/分钟/L。作者发现，包括RSBI以确定SBT的准备情况会使呼吸机使用时间平均延长一天。2022年的系统评价和荟萃分析评估了RSBI在预测成功拔管方面的有用性。包括COPD、术后受试者和主要神经问题受试者的异质性ICU人群的观察性研究。所有汇总测量都显示出显著的异质性。在审查了包括10946名受试者的48项研究后，他们报告说，RSBI <105具有中等敏感性（0.83 [95% CI 0.78–0.87]，中等确定性）和较差的特异性（0.58 [95% CI 0.49–0.66]）以预测拔管成功。RSBI <80的敏感性为0.84（95% CI 0.75–0.90，低确定性），特异性为0.62（95% CI 0.53–0.70，低确定性）。亚组分析还评估了测量技术（T型件与CPAP与压力支持；无显著影响）和RSBI测量时间相对于SBT时间（未发现差异）。作者得出结论，作为一个独立测试，RSBI在预测拔管成功方面具有中等敏感性和较差的特异性。我们建议不需要RSBI来确定SBT的准备情况（有条件的建议；中等确定性）。基于对Trivedi等人18和Meade等人的系统评价，没有强有力的支持使用RSBI来预测SBT的准备情况。此外，Tanios等人的结果表明，使用RSBI可能会不必要地延迟SBT。一个简单的筛查可能足以确定SBT的准备情况：一些逆转呼吸衰竭根本原因的证据、充分的氧合、血流动力学稳定以及启动吸气努力的能力。话虽如此，确定患者是否耐受正在进行的SBT的标准应包括评估（特别是变化）呼吸模式、血流动力学、气体交换和患者的舒适度。再次强调撤机和拔管之间的区别很重要。Tobin认为RSBI旨在预测撤机而不是拔管。的确，成功完成SBT并不一定导致拔管。Trivedi等人的荟萃分析主要关注RSBI作为成功拔管的预测因素，而不是成功撤机的预测因素。成功的SBT只是确定拔管准备情况的一个因素；其他预测拔管成功的因素包括气道保护和清除分泌物的能力。Trivedi等人建议RSBI可能作为筛选工具对SBT特别有用，特别是在预测试概率中等的患者。然而，这需要在临床研究中得到证实，然后才能做出建议。未来的研究应该关注RSBI在特定目标人群中的潜在益处，例如Trivedi等人建议的中间预测试概率的受试者。人们对使用膈肌超声和电阻抗断层成像等非侵入性成像技术作为呼吸机撤机的预测因素感兴趣。这些技术单独使用或与RSBI结合使用的益处尚未确定。在接受SBT的成年机械通气患者中，PSV是否增加了撤机和拔管的成功率？1997年，Esteban等人进行了一项RCT，比较了使用T型件进行的SBT与使用7 cm H2O PSV进行的SBT。使用T型件时SBT失败的受试者百分比显著更高（22%对14%，P = .03）。然而，两组在48小时后仍能拔管的受试者百分比没有差异（T型件63%，PSV 70%，P = .14）。尽管作者得出结论，使用PSV或T型件的SBT都是合适的，但这项研究促成了在SBT期间广泛接受低水平PSV的使用。Burns等人进行的一项前瞻性、多国、观察性研究发现，最初的SBT最常使用PSV加PEEP（49.1%）或T型件（25.4%），较少使用CPAP（10.8%）或无PEEP的PSV（9.5%）。在北美，SBT通常使用PSV和PEEP，而在欧洲则更常用T型件。先前发布的ACCP/ATS CPG对使用PSV进行初始SBT提出了有条件（弱）建议。与此PICO相关的证据包括5个系统评价（表4）和4个RCTs。两个系统评价使用了研究级元分析，两个使用了网络元分析方法。总体而言，系统评价支持使用固定水平PSV或可变水平PSV（管道补偿）在SBT成功率和拔管成功率方面的小益处。表4。评估使用压力支持通气进行自主呼吸试验的系统评价在最近的一项多中心RCT中，Subirà等人将受试者随机分为进行2小时T管SBT的组（n = 578）和进行30分钟8 cm H2O PSV SBT的组（n = 557）。PSV组中有473名受试者（82%）成功拔管，而T管组中有428名受试者（74%）成功拔管（P = .001）。使这项RCT的解释复杂化的是SBT的持续时间不同。因此，目前尚不清楚改善的结果是由于模式（PSV或T管）、持续时间（30分钟或120分钟）还是两者都有。Thille等人31进行了一项多中心RCT（n = 969），以确定使用8 cm H2O PSV和零PEEP的SBT是否比使用T型件的SBT导致成功拔管的时间更短。在第28天，两组的无呼吸机天数中位数都是27（P = .31）。尽管在随机化后7天内，使用PSV进行SBT的受试者中有5.5%更多的人拔管（95% CI 0.01–10.90），这是一个次要终点，所以作者得出结论，使用PSV进行的SBT并没有导致第28天无呼吸机天数显著多于使用T型件进行的SBT。来自不同人群的间接证据可能为这个PICO问题提供信息。Jubran等人在转移到单一长期急性护理医院的气管切开受试者中进行了一项RCT（n = 316），以解放长期通气。与逐渐减少PSV的撤机相比，通过气管切开口自主呼吸导致解放时间更短。我们建议SBT可以进行，无论有无低水平PSV（≤8 cm H2O）（有条件的建议，中等确定性）。根据我们对文献的审查，没有令人信服的证据支持使用PSV或T型件进行SBT时，一个比另一个有更大的益处。在撰写本文时，一项多中心RCT，即筛查频率和SBT技术（FAST）试验（Clinical Trials.gov ID：NCT02969226），目前正在进行中，并且与这个话题直接相关。FAST正在研究SBT筛查频率（每天一次与每天至少两次）和SBT技术（PSV + PEEP与T管）对成功拔管时间的影响。目标招募760名危重成年人。这项试验的结果可能会通知是否应在SBT期间使用PSV。重要的是要意识到，在这种情况下使用PSV是在SBT期间将PSV设置为低水平，可能是为了减少气管插管所施加的工作量。这与PSV撤机不同，在撤机进行SBT的一种通气器方法是将PSV设置为0 cm H2O，PEEP设置为0 cm H2O。许多临床医生认为这种方法是T管试验的合理替代品。PSV 0/PEEP 0允许使用通气器上存在的监测和报警。此外，在SBT失败的情况下，可以迅速恢复通气支持。Gacouin等人进行了一项单中心前瞻性观察性研究，比较了PSV 0/PEEP 0与T型件SBTs在重新插管率方面的差异。第7天的重新插管率，PSV 0/PEEP 0为14.6%，T型件为17.5%（P = .40）。然而，因为需要努力触发通气器气体输送，PSV 0/PEEP 0可能更接近PSV而不是T管。Sameed等人的台架研究报告称，现代通气器为了保持恒定的回路压力，在设置为PSV 0时可能会施加一些正压。一个相关的问题涉及在SBT期间使用CPAP。据我们所知，这还没有被研究过。值得指出的是，Subirà30和Thille31的RCT在RCT的PSV组中将PEEP设置为零。在一项生理学荟萃分析中，Sklar37报告称，CPAP 0 cm H2O和T管比PSV更准确地反映了拔管后的生理条件。从概念上讲，增加PEEP可能会改善具有自动PEEP的阻塞性疾病的触发，但还没有针对PEEP的试验。有一种情况，在SBT期间使用低水平PSV在临床上是有意义的。对于那些将要拔管到NIV的患者，例如有拔管失败风险的患者（例如COPD），在SBT期间使用拔管后将使用的设置是合理的。据传闻，常见的拔管后NIV设置是PSV 5-8 cm H2O和PEEP 5 cm H2O。在机械通气患者的一般人群中，我们的建议是SBT可以使用PSV或T管。但是，可能有一些人群使用其中一种或另一种方法更好。例如，在心力衰竭患者中，去除正压时可能会发生急性心源性肺水肿。在COPD和自动PEEP患者中，去除正压可能会导致呼吸努力增加。对于使用细气管插管的患者，没有PSV的SBT可能会导致过度的吸气肌负荷。这些患者亚组是否可能从PSV SBT中受益，值得研究。在接受SBT的成年机械通气患者中，SBT的时间是否影响成功撤机？1996年，Ely等人发表了一项RCT，成为评估患者是否准备好进行呼吸机撤机的范例。RTs在早上6:30至7:00之间进行SBT筛查。如果受试者成功通过了所有5个筛查标准，则可以进入SBT。与常规实践（医生指导的撤机）相比，RT驱动的协议显著减少了从受试者成功进行筛查测试到从机械通气中撤机的天数。在这项RCT之后，包括每天早晨筛查和SBT在内的这一协议得到了广泛采纳。由于几乎没有证据反对这些做法，因此团队改变或扩展该过程的动力较小。然而，在不同的重症监护区域，撤机过程的实施存在很大差异。我们的文献回顾揭示了很少的研究来进一步加深我们对这个问题的理解。只有少数文章提到了进行SBT的时间，我们没有发现直接评估SBT时间影响的RCT。在Ely等人的研究中，受试者每天早上6:30至7:00由RT筛查。在Tanios等人的研究中，受试者每天早上进行评估。这个PICO的一个必然推论是，应该进行准备情况评估和SBT的频率。Esteban等人报告说，与SIMV或PSV撤机相比，每天一次的SBT可以更早地实现通气器撤机，但他们的RCT发现每天一次的SBT和每天多次SBT在撤机速度上没有显著差异。在一项观察性研究中，Patel等人比较了早上与晚上的RSBI测量。在协议中没有指定两次测量的确切时间，只是说它们应该相隔超过4小时。他们发现早上与晚上测量的RSBI没有显著差异。我们建议采用标准化方法进行评估，并在适当的情况下，在每天中午前完成SBT（有条件的建议，非常低的确定性）。当地ICU文化影响SBT的时机。基于专家意见和在先前RCT中使用（但未比较）的做法，尽可能采用早上筛查后进行SBT作为标准，其他患者护理常规围绕该时间进行协调。这需要护士调整镇静和RTs执行SBT之间的协调。由于多学科会诊通常在早上进行，因此在早上成功进行SBT后，更有可能在随后做出关于撤机和拔管的决定。准备情况评估和SBT执行的时间应该纳入适应ICU文化的协议中。这些协议应该解决镇静（SATs）、SBT以及将SATs与SBT协调的问题。不幸的是，对现有指南的遵守率很低，这导致了呼吸机撤机的延迟。正在进行的FAST试验正在比较SBT筛查频率（一次与每天至少两次）。干预要求RT在早上6:00至8:00和下午1:00至3:00之间对受试者进行筛查，并允许根据临床医生的判断进行额外的筛查。这项研究的结果将通知这个PICO问题。常见的实践似乎是在早上进行SBT。然而，这基于非常低水平的证据。因此，需要进行额外的研究，以确定在一天的其他时间进行SBT是否可以成功。Anderson等人实施了一个自动化实时仪表板，促进了有关患者撤机准备情况的信息传输，并在建立可接受参数时提醒临床医生。这个概念验证研究展示了更快的拔管时间和ICU住院时间的减少。需要进一步的研究来确定实时更新和通知是否会导致更快速的呼吸机撤机，而不是根据临床医生的便利性量身定制的协议。在接受SBT的成年机械通气患者中，在SBT期间增加FIO2是否会增加成功撤机的可能性？可接受的氧合是在开始SBT之前通常评估的标准。常见的描述开始SBT前足够氧合的标准是SpO2 > 90%，FIO2为0.40或PaO2/FIO2 > 200 mm Hg（表5）。氧合的充分性也用于评估SBT的耐受性。通常，如果SpO2下降到<90%，就会终止SBT并恢复通气器支持（表5）。一些ICU的做法是在SBT期间增加FIO2，大概是为了减少程序期间的低氧血症潜力。然而，目前尚不清楚这种做法是否会影响成功的确定。我们的搜索没有发现评估FIO2增加对SBT结果影响的文献。因此，我们评估了我们认为是10个开创性RCT中使用的FIO2（表5）。我们将这视为间接证据，因为没有直接解决这个问题的RCT，以提供指导并通知在SBT期间设置FIO2的实践。我们建议在SBT期间不应增加FIO2（有条件的建议，非常低的确定性）。在用作间接证据的10个RCT中，在SBT期间没有增加FIO2。我们认识到，这确定了这些RCT中使用的做法，但没有证实这种做法的正确性。但由于缺乏更高级别的证据，这表明在SBT期间不应增加FIO2。令人担忧的是，增加FIO2可能会导致SpO2增加，从而导致SBT结果的假阳性。例如，如果一个患者的基线SpO2为94%，下降到88%，SBT可能会被终止。然而，增加FIO2可能会导致SpO2从94%增加到100%，在这种情况下，掩盖了可能导致SBT终止的正在进行的低氧性呼吸衰竭的潜在原因。这可能会导致错误地宣布SBT通过，而如果FIO2没有增加，本应将SBT归类为失败。另一方面，也许SpO2 > 90%的阈值太高了，造成了假阴性。据我们所知，提高SBT期间FIO2对重要患者结果的影响尚未被研究。从我们对文献的搜索来看，评估SBT的RCT采用了90年代早期试验中使用的氧合标准。尽管有足够的研究支持系统评价评估SBT成功的预测因素，如RSBI，但缺乏高层次的证据来指导SBT期间的氧合管理。在SBT开始前要求SpO2 > 90%，FIO2为0.40的常见做法可能过于保守。开展研究以确定开始SBT的适当动脉氧合水平对未来的考虑很重要。研究应该探讨使用更高的FIO2，特别是在拔管后使用NIV或高流量鼻导管时，是否会导致更早的拔管。还需要确定增加FIO2是否会影响SBT的成功，或者在SBT期间使用与机械通气的急性阶段在通气器上设置的相同FIO2的做法是否最佳。本CPG补充了先前与呼吸机撤机相关的CPG。这4个PICO问题是特定于与SBT相关的问题。在北美，这对RTs特别感兴趣，因为他们是通常启动和管理SBT的床旁临床医生。我们的建议应该可以更快速地实施SBT，包括不需要RSBI作为筛查工具，根据临床医生/机构的偏好有无压力支持，不需要调整FIO2，以及在早上实施。每项建议都可以轻松地纳入当地协议。值得注意的观察结果是，缺乏支持我们一些建议的高层次证据。所有建议都是有条件的。这意味着不同的选择可能对不同的患者是适当的，治疗应该根据个体患者的情况进行量身定制。这些情况可能包括患者或家庭的价值观和偏好。我们关于在SBT期间使用PSV的建议与之前的CPG不同，后者提供了有条件的（弱）建议，在初始SBT中使用吸气压力支持。我们提出一个有条件的（弱）建议，即SBT可以进行，无论有无PSV。我们建议受到最近发表的证据的影响，如Thille等人。同样重要的是要注意，先前推荐的PSV用于SBT的使用与我们的建议一致。我们并不是说PSV不能用于SBT，只是说它不是必需的。在这些主题上有许多额外研究的机会。我们的建议并不是最终的结论，而是开始。希望更多的证据将加强我们的建议，或者在某些情况下，可能会改变推荐的事项。我们提供了四个与执行SBT和呼吸机撤机相关的建议。我们的建议应该可以帮助床旁临床医生更快地停止机械通气并拔管成人危重患者。Karsten J Roberts, Lynda T Goodfellow, Corinne M Battey-Muse, Cheryl A Hoerr, Megan L Carreon, Morgan E Sorg, Joel Glogowski, Timothy D Girard, Neil R MacIntyre and Dean R Hess
Respiratory Care July 2024, 69 (7) 891-901; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.11735
公众号又又又改版了......
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