呼吸困难是人类可能经历的最严重的痛苦之一。由于使用呼吸机的患者呼吸困难程度极高，因此临床医生监测此类人群的呼吸困难非常重要。缓解患者的呼吸困难是人权。
窒息、呼吸不畅或呼吸困难甚至不正常的感觉是人类可能经历的最严重的痛苦之一。由于使用呼吸机的患者发生呼吸困难的风险很高，欧洲呼吸学会 (ERS) 和欧洲重症监护医学会 (ESICM) 决定要求提供一份声明文件。
最近，一个多学科工作组与欧洲肺脏基金会的一名患者代表一起，讨论了与危重机械通气患者呼吸困难临床问题相关的关键问题。该工作组的成员来自 ERS 和 ESICM，包括重症监护、呼吸重症监护、肺病学、呼吸生理学、精神病学、神经生理学和姑息治疗方面的专家。该工作组除了在数据库中系统地搜索医学文献外，还进行了以患者为中心的文献综述，以探索因急性疾病接受机械通气治疗时出现呼吸困难的患者的经历。该手稿发表在《 欧洲呼吸杂志 和重症监护医学》上（Demoule 等人 2024a；Demoule 等人 2024b）。
工作组成员首先就呼吸困难的新定义达成了一致，即呼吸困难是一种传达“令人不安或痛苦的呼吸意识体验”的症状。此前，美国胸科学会将呼吸困难定义为“一种主观的呼吸不适体验，由不同性质、强度各异的感觉组成”（Parshall 等人，2012 年）。虽然这个定义很明确，但它过于复杂，在临床上不够实用，“不适”一词可能不足以描述侵入性机械通气患者呼吸困难所带来的痛苦/痛苦的强度。
显然，回顾文献表明，呼吸困难是使用有创机械通气患者的常见问题。在这一人群中，大约有 50 项回顾性或前瞻性研究调查了呼吸困难的发生或强度。尽管这些研究在设计方面极其不同，但可以估计，使用机械通气的患者中呼吸困难的中位患病率约为 45%。如果出现呼吸困难，则呼吸困难的范围为 40 毫米至 60 毫米，范围从 0（无呼吸困难）到 100（最严重的呼吸困难）。总之，这些数据表明，重症患者经常出现呼吸困难，并且被患者评为严重。护理人员肯定会认为类似程度的疼痛是不可接受的，并会立即做出反应。
为什么床边监测呼吸困难至关重要
对于使用机械通气的患者，呼吸困难会带来多种后果，这些后果可能发生在重症监护病房 (ICU) 住院期间，也可能延迟发生（图 1）。
我们应该监测呼吸困难的第一个原因是，它会立即引起呼吸困难。尽管呼吸困难与疼痛有许多相似之处，但它比疼痛更糟糕，因为它始终与对死亡的恐惧有关。工作组进行的以患者为中心的文献综述不仅表明呼吸困难是一种可怕的感觉（“这就像地狱。得不到空气”（Karlsson 等人，2012 年）），而且呼吸困难显然与对死亡的恐惧有关（“我感觉自己快要死了，却得不到任何空气”）（Samuelson，2011 年），（“当我被呼吸困难袭击时，我经常想到死亡”）（Shih 和 Chu，1999 年））。此外，使用呼吸困难的呼吸机患者比没有呼吸困难的患者更容易出现焦虑（71% 比 24%）（Schmidt 等人，2011 年）。呼吸困难和焦虑是相互关联的，因此呼吸困难可能引发或加剧焦虑，而焦虑又可能加剧呼吸困难。因此，监测呼吸困难并降低其强度可能有助于减轻与此症状相关的可怕体验。
其次，除了这些短期后果外，呼吸困难还会加剧 ICU 的严重神经精神后遗症。ICU 幸存者通常会对机械通气的经历留下极其黑暗的呼吸记忆，这种记忆可能会持续数年。在使用机械通气的 COPD 患者中，ICU 住院最糟糕的记忆是睡眠不佳，随后是窒息，55% 的患者会出现这种情况 (de Miranda 等人，2011 年)。令人痛苦的生命威胁和无助感的结合可能会引发创伤后应激障碍，大约 20% 的 ICU 患者会出现这种情况(Righy 等人，2019 年) 。在使用呼吸机的患者中，ICU 入院后 90 天内出现呼吸困难的患者（29%）比未出现呼吸困难的患者（13%）发生创伤后应激障碍的比例更高，并且反复出现呼吸困难与创伤后应激障碍密切相关。监测呼吸困难有助于减少呼吸困难引起的严重神经精神后遗症。
我们应该监测呼吸困难的第三个原因是，这是一个警示信号。事实上，呼吸困难很可能是由呼吸系统的负荷能力不平衡引起的。例如，呼吸困难程度越高，撤机失败的风险就越高(Decavèle 等人，2022a) 。在自主呼吸试验中，呼吸困难程度越高，失败率也就越高(Bureau 等人，2022) 。在插管患者中，尽管优化了呼吸机设置，但持续的呼吸困难与拔管延迟有关(Schmidt 等人，2011) 。最后，一旦患者拔管，拔管后两小时评估出的高度呼吸困难与拔管后急性呼吸衰竭的风险更高，随后需要再次插管(Dres 等人，2021) 。
呼吸困难的隐匿性或为何临床医生经常忽视患者呼吸困难
呼吸困难是一种症状（与体征相反），需要高度重视自我报告。观察到呼吸窘迫的迹象（例如呼吸急促和呼吸困难）可能表明存在呼吸困难，但这些发现可能会因机械通气患者的镇静剂或麻痹药物而减弱。无法口头或身体报告症状并不意味着不存在症状，疼痛就明确说明了这一点（Raja 等人，2020 年）。许多研究的数据表明，由于各种原因，护理人员在评估机械通气患者时低估了呼吸困难的患病率、强度和影响。
首先，没有询问患者。ICU 社区对这种症状的认识程度很低。实际上，与每位护理人员都经历过的疼痛相反，很少有护理人员经历过呼吸困难（例如患有慢性呼吸道疾病或濒临溺水的人）（Decavèle 等人，2022b）。此外，没有指南建议定期评估 ICU 患者的呼吸困难。最后，护理人员报告说，缓解呼吸困难比缓解疼痛更具挑战性（Gentzler 等人，2019）。
其次，危重机械通气患者经常无法自我报告呼吸困难。气管内限制了患者通过声音自我报告呼吸困难。此外，镇静、谵妄或语言障碍等其他因素也可能损害患者自我报告呼吸困难的能力。然而，不善于交流并不意味着患者没有呼吸困难。这只意味着患者无法可靠地报告呼吸困难。换句话说，无法有意识地、可靠地交流并不排除患者出现呼吸困难的可能性。
第三，医生、呼吸治疗师和护士无法根据自己对所管理患者的观察准确评估呼吸困难（Binks 等人，2017 年；Gentzler 等人，2019 年；Haugdahl 等人，2015 年）。因此，使用呼吸机的患者的呼吸困难可能被描述为“隐形的”。在一项研究中，患者在视觉模拟量表 (VAS) 上将呼吸困难的评分定为 50 毫米（范围从 0 到 100 毫米），而护士和医生的估计为 20 毫米（Haugdahl 等人，2015 年）。低估程度随着患者评分的提高而增加（Binks 等人，2017 年）。
如何检测呼吸机辅助通气患者的呼吸困难
与疼痛一样，呼吸困难的评估基于自我报告，这需要患者能够沟通。对于不善于沟通的患者，可以使用观察量表或生理指标作为呼吸困难的替代指标。
沟通能力欠佳患者的呼吸困难自我报告
与疼痛的情况一样（Devlin 等人，2018 年），为了自我报告呼吸困难，患者必须能够解释感官刺激，注意临床医生的指示，集中精力制定呼吸困难自我报告，并能够以某种方式进行交流。不幸的是，接受侵入性机械通气的患者中，只有不到 50% 能够可靠地自我报告其症状（Demoule 等人，2022 年；Puntillo 等人，2010 年）。因此，在寻找呼吸困难之前，必须评估患者是否能够可靠地自我报告症状。
通常使用以下方法来检测是否存在呼吸困难；护理人员可以使用二分法触发问题，例如“你的呼吸舒服吗？ ”你感到呼吸困难吗？你呼吸困难吗？你吸入的空气足够吗？答案之间的一致性强化了我们的信念，即自我报告对于特定患者是可靠的。最后一步是评估呼吸困难的强度。尽管有 40 多种工具可用于量化呼吸困难的强度（Mularski 等人，2010 年），但没有一种适用于重症患者。最简单的方法可能是使用 0-10 的数字评定量表 (NRS)，其包括通过口头（询问 0 到 10 之间的数字）（Morris 等人，2007 年）或视觉（在 0-10 的量表上指向手指/标记）确定哪个值对应于患者的呼吸困难强度（Gift 和 Narsavage，1998 年）。另一种方法是修改后的Borg 类别比率（0-10）量表，其由与特定数字相关的口头描述符组成（Burki，1987 年）。
无法交流的患者呼吸困难的推断
观察量表最初是为了检测无法交流的患者的呼吸困难而开发的（Campbell 等人，2017 年）。它们基于与呼吸困难相关的呼吸窘迫的可观察体征。重症监护 - 呼吸窘迫观察量表 (IC-RDOS) 是一个五项序数量表，它根据三个因素推断呼吸困难的存在：呼吸（颈部肌肉的使用、腹部反常运动、氧气需求）、植物性（心率）和情绪（恐惧的面部表情）（Decavèle 等人，2018a 年；Demoule 等人，2018 年；Persichini 等人，2015 年）。它具有良好的评分者间和量表信度。最近，机械通气-呼吸窘迫观察量表 (MV-RDOS) 被设计为更适合插管患者(Decavèle 等人 2023；Decavèle 等人 2018b) 。图 2显示了主要的 RDOS。在线计算器可用 ( https://dos-calc.pvsc.fr )。当无法自我报告呼吸困难时，观察量表是识别呼吸困难的另一种方法。
正在对 ICU 患者呼吸困难的两种电生理指标进行评估。第一个是膈肌肌电图活动（Decavèle 等人，2019 年）和膈外吸气肌肌电图活动（Schmidt 等人，2013 年）。第二个是呼吸困难的脑电图特征（Raux 等人，2019 年；Raux 等人，2007 年）。这些工具可以帮助检测和量化呼吸困难，无论患者的合作程度如何。未来，它们可以为持续监测插管患者的呼吸困难提供机会（Decavèle 等人，2023 年）。
临床上重要的呼吸困难是什么？
临床上重要的呼吸困难被定义为呼吸困难-NRS ≥ 4，与口头描述相比，这相当于中等强度（Wysham 等人，2015 年）。与疼痛类似，疼痛-NRS ≥ 4 也是中度至重度疼痛的临界值，是及时开止痛药的明确指征（Devlin 等人，2018 年）。最后，呼吸困难-NRS ≥ 4 与较差的预后相关（即接受无创通气的患者撤机失败、无创通气失败和住院死亡率）（Bureau 等人 2022 年；Chen 等人 2017 年；Haugdahl 等人 2015 年；Dangers 等人 2018 年）。然而，在一项评估患者是否可以接受一定程度的呼吸困难的研究中，30% 的评分低于 4 的患者认为他们的不适是不可接受的（Stevens 等人 2019 年）。
就观察量表而言，IC-RDOS 评分为 2.4 时预测呼吸困难-VAS ≥ 4 的敏感性为 72% ，特异性为 72%（Persichini 等人，2015 年），而插管患者的 MV-RDOS 评分为 2.6 时预测呼吸困难-VAS>3 的敏感性为 57% ，特异性为 94%（Decavèle 等人，2018b 年；Campbell 等人，2017 年）。
结论
大约一半的机械通气患者会出现呼吸困难，这是一种极其痛苦的体验。出现呼吸困难时，呼吸困难的强度很高。呼吸困难有多种有害后果，包括立即痛苦、害怕死亡和与焦虑的强烈关联。呼吸困难还会产生长期后果，例如对 ICU 住院的黑暗回忆和创伤后应激障碍的高患病率。与疼痛一样，呼吸困难是一种自我报告的症状，与生理异常不完全相关。对于能够交流的机械通气患者，应在 ICU 住院期间尽快引出呼吸困难的自我报告。对于无法有意交流的患者，可以使用观察量表。当出现呼吸困难时，可以采取以下干预措施来缓解：安慰患者关于呼吸困难的情况，减少呼吸驱动的非呼吸刺激，尽量减少呼吸阻抗和改变气体交换，优化呼吸机设置，非药物干预（如面部空气流量和轻松的音乐），最后采用药物治疗。
来源：https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/how-and-why-we-should-monitor-dyspnoea-in-mechanically-ventilated-patients
