为什么家庭无创通气应在医院而非家中开始

学术 2024-08-13 21:58 浙江

慢性阻塞性肺病 (COPD) 导致的慢性高碳酸性呼吸衰竭 (CHRF) 与住院和死亡风险增加有关。家庭夜间无创通气 (NIV) 可降低住院和死亡风险。

已证明在门诊环境中开始家庭 NIV 对 COPD 导致的 CHRF 患者有益。Köhnlein 及其同事从诊所招募了患有慢性低氧性呼吸衰竭和 CHRF（定义为 Pa CO2 > 52 mm Hg）的患者。使用家庭 NIV 后，1 年死亡率从 33% 降至 10%。Murphy 及其同事还证明，对于出院后 2-4 周持续性高碳酸血症的患者，在家中使用 NIV 可将 1 年内再入院或死亡的可能性从 80.4% 降低至 63.4% 。在这两项随机对照试验 (RCT) 中，家庭 NIV 都是在门诊环境中开始的，但参与者在住院期间接受了设备适应和滴定。

最近发布的美国胸科学会 (ATS) 指南建议在门诊启动家庭 NIV，并建议不要在因 COPD 导致的高碳酸性呼吸衰竭出院时启动家庭 NIV。然而，出院后数周才启动家庭 NIV 会导致患者在出院后立即再次入院。大约 20% 的 COPD 住院患者在 1 个月内再次入院。再次入院风险最高的是出院后 2 天。在因 COPD 导致的高碳酸性呼吸衰竭住院的患者中，40% 会在 30 天内再次入院。出院时启动家庭 NIV 是合理的。此外，与出院后随访中单次门诊课程提供的教育相比，住院可能有助于进行多次更长时间的家庭 NIV 教育课程。这就是美国一些学术中心在患者出院时启动家庭 NIV 的原因。

那么，为什么 ATS 指南建议不要在出院时开始使用家庭 NIV？ATS 指南的目的是避免过度使用家庭 NIV 和延长住院时间以监测 Pa CO 2趋势并确认 CHRF。此建议的理由基于以下两点。还提供了反驳意见，解释了为什么在因 COPD 导致高碳酸性呼吸衰竭后出院时，应在选定的患者中开始使用家庭 NIV。

1.出院时可以确认 CHRF 吗？

ATS 指南认为，出院时患有高碳酸血症的患者在出院 2-4 周后可能不再患有高碳酸血症。该理论主要基于 RCT 的结果，这些研究显示，在门诊至少出院 2-4 周后再次测量 Pa CO 2 时，一些患者可能无需干预即可恢复正常。Struik及其同事的试验纳入了因 COPD 住院的患者，他们在停止 NIV 或有创通气至少 48 小时后出现高碳酸血症。该试验的参与者被随机分配到家庭 NIV 组或对照组（无家庭 NIV）。对照组中有 26% 的参与者在出院后 3 个月内高碳酸血症自发缓解。

有人可能会说，也许需要更多时间来确保急性呼吸衰竭状态已经得到解决。然而，该研究设计允许纳入急性高碳酸性呼吸衰竭患者，而不仅仅是慢性呼吸衰竭急性发作的患者。根据该出版物的基线表，对照组的平均 pH 值为 7.39，SD 为 0.04，这表明大约 16% 的参与者患有酸血症。对照组中高碳酸血症自发缓解的部分参与者患有急性高碳酸性呼吸衰竭。

此外，Struik 及其同事表明，在停止呼吸机支持至少 48 小时后仍患有高碳酸血症的住院患者中，95% 的患者在住院 1 年后 Pa CO 2下降幅度不超过 8 mm Hg。因此，出院时 Pa CO 2为 ⩾60 mm Hg 不会降至 52 mm Hg 以下（这是大多数显示家庭 NIV 有益的 RCT 中使用的截止值），在 95% 的病例中，因为 Pa CO 2不能下降超过 8 mm Hg（60 − 8 = 52 mm Hg）。这些患者应被视为患有 CHRF，并在出院后开始使用家庭 NIV。

相反观点： 相反观点：停止有创或无创通气支持至少48小时且PaCO2>60 mm Hg的住院患者很可能患有慢性高碳酸血症呼吸衰竭，可能受益于家庭无创通气。

2.出院后开始在家中进行 NIV 是否可以改善治疗结果，包括住院率和死亡率？

ATS 指南认为，尽管来自 RCT 的汇总数据可能表明出院时开始家庭 NIV 具有潜在益处，但出院时开始家庭 NIV 并不能改善对患者而言重要的结果。这一论点的理由基于 Struik 及其同事的研究，该研究并未证明在再入院或死亡方面有任何益处。

然而，该研究有两个局限性：1 ) 如上所述，研究设计允许纳入急性高碳酸性呼吸衰竭患者，这些患者可能不会从家庭 NIV 中受益，2 ) 尽管是随机分组，但存在选择偏差。干预组纳入了病情更为严重的患者，因为 53% 的参与者正在服用口服糖皮质激素，而对照组这一比例为 38%。虽然没有 RCT 表明出院时开始家庭 NIV 可减少出院后 2 至 4 周的住院率，但观察性研究已显示出益处。

此外，最近一项使用索赔数据的研究表明，尽早开始家庭 NIV 与死亡率和医疗保险支出的降低有关。在 CHRF 诊断后 15 天内接受家庭 NIV 治疗的 COPD 患者与未接受家庭 NIV 治疗的患者相比，费用减少了 3,412 美元，如果在 CHRF 诊断后 7 天内接受家庭 NIV 治疗，费用可减少 2,072 美元。

反驳观点： 现有文献表明，因 COPD 导致高碳酸性呼吸衰竭出院后在家中开始 NIV 治疗可能会有益。

尽管家庭 NIV 实施是一个相当复杂的过程，需要密切监测和跟进，但在 CHRF 早期开始家庭 NIV 至关重要，因为这是一种影响巨大的干预措施。我建议未来的指南不应阻止某些患者在出院时开始家庭 NIV，原因如下：1 ) CHRF 可以在住院期间停止机械呼吸机支持 48 小时后确定，2 ) 出院时开始家庭 NIV 可能会防止在出院后最脆弱的时期因 COPD 引起的高碳酸血症而再次入院。

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