三叉神经痛临床治疗进展！火针＋神经阻滞＋液针刀埋线疗效理想！

文摘 2024-09-30 20:28 广东

三叉神经：是人体 12 对脑神经中的第 5 对，也是最粗大的混合性脑神经，它包括眼支、上颌支、下颌支，由一般躯体感觉和特殊内脏运动神经纤维组成。

三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）是一种发生在三叉神经分布区域的、阵发性的、电击样、刀割样、针刺样等的剧烈疼痛，持续时间为数秒至 2 min，可被讲话、刷牙、饮水、进食等日常动作诱发。

除了凭借典型的临床症状和病史外，体格检查、实验室结果以及影像学评估也对 TN 的诊断和分类具有重要意义。TN 可分为原发性和继发性，虽然多种治疗方法都对 TN 产生效果，但尚无统一的适应证选择标准，其疗效、并发症和复发率差异也较大。

本文主要对 TN 的临床治疗进展进行综述，希望能够为临床医生提供有价值的参考。

药物治疗

一线口服用药

卡马西平（carbamazepine）和奥卡西平（oxcarbazepine）是目前治疗 TN的一线药物，它们属于钠离子通道阻滞剂类抗癫痫药物。

临床研究表明，在90% 的 TN 患者中，这两种药物能够有效控制疼痛，并取得显著的治疗效果。通常推荐的剂量为卡马西平初始用量为 200 mg/d，3 d 后药量可加倍，极量为800～1 200 mg/d；奥卡西平初始用量为 300 mg/d，3 d后药量可加倍，极量为 1 200～1 800 mg/d。

然而，部分患者在使用卡马西平或奥卡西平后可能会出现严重的不良反应、过敏反应或血细胞减少等不良症状。因此，在开始使用卡马西平之前，建议进行HLA⁃B1502 基因筛查；在使用奥卡西平之前，建议进行 HLA⁃A3201 基因筛查；如果结果阳性，则应避免使用。

Zhao 和 Ge研究表明奥卡西平的潜在毒性剂量明显小于卡马西平，临床实践也证实了这一点。考虑到奥卡西平相对于卡马西平具有更少的不良反应和药物相互作用，患者更倾向于选择奥卡西平作为治疗药物。然而，无论是卡马西平还是奥卡西平，在治疗过程中都可能会出现乏力、嗜睡、头晕等不良反应，这是难以避免的。

二线口服用药

二线口服用药包括：加巴喷丁（gabapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、拉莫三嗪（lamotrigine）、巴氯芬（baclofen）等。加巴喷丁（首日 300 mg/d，次日 600 mg/d，第 3 日900 mg/d，极量为 900～3 600 mg/d）、普瑞巴林（初始剂量为 50 mg/d，每 3日药量可加倍，极量为 600 mg/d）被推荐为治疗 TN 的二线口服药物，适用于对于一线药物过敏或无法耐受其不良反应的患者。

同时，它们也可与钠离子通道阻滞剂如卡马西平或奥卡西平联合应用，虽然加巴喷丁的 TN 疗效较卡马西平和奥卡西平弱，但不良事件发生率低，因此可以尝试作为 TN 的附加治疗方法。

此外，抗癫痫药物拉莫三嗪口服单药治疗（初始剂量为 25 mg/d，7 d 后加倍，极量为 200 mg/d）在一定程度上对 TN 有效，并且不良反应较小。然而，其长期和综合治疗效果较卡马西平差。

巴氯芬（baclofen）是一种 γ⁃氨基丁酸（gammaaminobutyric acid, GABA）的衍生物，主要通过抑制兴奋性氨基酸的释放来减轻痉挛。它在动物实验中表现出良好的止痛和解痉效果，被推荐为 TN 的二线口服用药。

然而，目前的研究发现，为了达到镇痛所需的口服剂量（一般为 15 mg/d，3 d 后可加倍，极量为 40～80 mg/d），可能会引起明显的不良反应。例如，口服剂量较高时，巴氯芬可能会导致一系列不良反应，如肌无力、乏力、头晕、嗜睡等。

这些不良反应的发生率通常与剂量相关，因此在使用巴氯芬时需要根据患者的具体情况进行个体化的剂量调整，拉莫三嗪和巴氯芬可被视为对一线药物无反应或出现无法忍受的不良反应时患者的二线药物。

Giannopapas 等研究显示，与外消旋巴氯芬相比，左旋巴氯芬（levorotatory baclofen）的疗效呈指数级增长，不良反应也有所减少，然而，该研究仅包括有限数量的短期治疗参与者。总之，尽管巴氯芬在动物实验中表现出良好的止痛和解痉效果，但目前临床上尚未普遍应用。

联合用药新理念

多项研究表明，相对于单一用药，联合用药更安全合理，同时不良反应发生率较低。另有研究表明卡马西平可以与过去几年测试过的新药，如加巴喷丁、罗哌卡因（ropivacaine）、替扎尼定（tizanidine）或吡莫齐特（pimozide）联合使用，以产生更好或相同的结果，并提高对治疗的耐受性。

尤其是针对继发性TN，往往病因复杂，病史长，口服药物疗效下降，或不能耐受外科和微创手术，或伽马刀疗效不佳，因此，更加需要联合用药，而推广联合用药的理念尤为重要，但在联合用药时需要注意药物之间的相互作用，及时调整药物剂量，并监测患者的生命体征。

TN 患者经过药物规范治疗，若最大药物剂量仍然无法控制病情，切不可过度服药，避免其他并发症的发生。这时可以借助微创手术，外科治疗等非药物治疗手段解除疼痛。

外科手术治疗

外科手术治疗包括微血管减压术（microvasculardecompression, MVD），以及各种神经病损切除术，包括颞神经切断术、枕大孔切断术、三叉神经根部切除术等。

微血管减压术

MVD 的原理是基于神经血管压迫理论，该理论由美国的 Jannetta 教授于 1960 年代提出。手术通过枕下乙状窦后入路开颅，旨在解除三叉神经周围的血管压迫，从而减轻或消除 TN 的症状。

Bendtsen 等研究表明，MVD 是治疗经典 TN最有效的手术方法之一。术后疼痛完全缓解率大于90%，而术后 1、3 和 5 年的疼痛完全缓解率分别为80%、75% 和 73%。

尽管 MVD 在治疗 TN 方面的疗效较高，但与手术相关的风险也存在。其中，平均死亡率为 0.2%，脑脊液漏发生率为 2.0%，脑膜炎发生率为 0.4%。此外，部分患者可能会在术后出现面部感觉减退、听力下降、无菌性脑膜炎，甚至有可能出现脑脊液漏、小脑缺血或小脑血肿等严重并发症。

MVD 是所有治疗 TN 的方法中侵入性最高的疗法，因为它需要进行开颅手术。对于手术经验欠缺的医生，可能会增加术中发生血管神经损伤的风险，导致无法挽回的严重后果。

内镜辅助下微血管减压术（E⁃MVD）

近年来，一些学者采用内镜辅助下微血管减压术来治疗原发性 TN，取得了一定的疗效。相较于传统的 MVD，E⁃MVD 具有手术时间较短、创伤较小的优势。然而，目前临床指南和共识尚未充分涵盖这一方法。

微创介入治疗

手术治疗是治疗 TN 的最后手段。尽管手术对于治疗原发性 TN 都可以取得良好的疗效，但无论采用哪种手术方式，都存在一定的潜在风险和并发症。当药物疗效不佳或药物相关的不良反应无法耐受时，微创介入手术治疗成为主要的治疗手段。

微创介入技术具有操作简便、创伤小、费用低、疗效可靠等优势；常见并发症包括感觉减退、角膜炎和咀嚼肌无力。包括经皮球囊压迫术（PBC）、经皮射频热凝术（PRFT）、立体定向放射外科治疗（SRS）等。

经皮球囊压迫术

Brown 等在实施对兔子三叉神经节的压迫实验中观察到，该神经节中的大型有髓神经纤维明显发生脱髓鞘的变化。由此得出的推测是，导致 TN 的原因主要是三叉神经半月节中的大型有髓鞘纤维，而非小型无髓鞘神经纤维。

另外 Devor 等研究表明，对于压迫性损伤，大直径的有髓神经纤维相对于直径较小的无髓神经纤维更敏感于压迫性损伤，这或许是因为在一定压力下，相较于细小的神经纤维，大直径神经纤维更容易发生机械性变形。

因此，Xia等认为 PBC 的治疗机制在于 PBC 可以选择性损伤大的有髓纤维，而对细纤维和神经元影响较小，从而阻断诱发疼痛的“扳机点”传入而起到缓解 TN 疼痛作用。这种治疗机制与其他方法存在明显差异。所以，PBC 在治疗第一支 TN 方面具有显著优势，因为它不容易引起角膜纤维损伤（角膜反射主要受到小直径无髓鞘神经纤维介导）。

中国著名神经外科专家马逸教授最早从意大利引入了 PBC，该术的治疗靶点为三叉神经半月节，通过将球囊引入 Meckle 腔内并向其中注射造影剂，通过物理性压迫半月神经节，选择性地损伤有髓的粗神经纤维，从而产生止痛效果。

PBC 的治疗效果与其作用机制密切相关，其主要目的在于通过压迫损伤三叉神经，从而阻断其传导功能，减轻或消除患者的疼痛症状。然而，这种治疗方法伴随着一定的风险和并发症。

术后患者可能会经历不同程度的三叉神经支配区域的麻木感或感觉减退，这是由于手术中充盈的球囊对神经组织的压迫导致神经功能部分或完全丧失所致。面部麻木和咀嚼肌无力是常见的并发症之一。大多数患者在接受后期康复治疗后，这些症状通常可以在 3～6 个月内得到改善。

文献指出，PBC 术后患侧面部异常感觉的发生率高达 91.7%，其中最为普遍的异常感觉是麻木感。严重的面部麻木可能是由于手术中球囊压力过高或压迫时间过长导致对三叉神经感觉支的毁损所致。

关于术后疼痛的复发情况，据报道，术后 1 年疼痛复发率为 15.0%，术后 2 年疼痛复发率为27.0%。一半以上复发患者的复发时间集中在术后 1 年内，与此同时大多数患者术后面部麻木也多于 1 年内逐渐消失。

这种现象是否与三叉神经自我修复相关，目前尚未有明确的研究结果。但有可能存在三叉神经在术后一定时间内发生自我修复的机制，导致术后症状逐渐缓解或消失。然而，这一假设仍需进一步深入地研究来验证。

目前，PBC 已经成为治疗 TN 的常用方式，广泛应用于各临床中心。该手术方法在提供疼痛缓解效果方面取得了较好的成绩，并显示出较低的复发率。相较于传统的开颅手术，PBC 显著降低了固有的手术风险，使得高龄患者以及 ASA 分级大于Ⅱ级的病人能够更好地选择治疗方案。

经皮射频热凝术

PRFT 是一种治疗原发性 TN 的经典方法，其基本原理是通过控制温度作用于神经干，导致蛋白质凝固变性，从而选择性地破坏传导痛觉的无髓细纤维，进而阻断神经冲动的传导，达到缓解疼痛的效果，同时保留三叉神经的触觉功能。

近期随着影像学和电生理辅助定位技术的广泛应用，射频技术在治疗TN 方面取得了进展，如乔梁等研究者采用神经导航精准穿刺和神经电生理监测刺激等技术，Huang与其同事们研究 CT 引导下三叉神经外周分支射频消融术，这些方法能够在射频毁损之前引发患者感觉异常，从而确认感觉异常范围与疼痛范围的界限，有助于精准确认毁损位置，提高治疗的精确性。

然而，PRFT 仍然无法摆脱其固有的不足之处。长期有效率较低，复发率较高为其最显著的缺点：在最新的临床研究中发现，射频热凝术治疗 TN 的有效率在 1 年、3 年和 5 年分别为 79.7%、55.8% 和20.0%。

其次，尽管 PRFT 在治疗 TN 中具有有效缓解疼痛以及可重复性高等优势。术后并发症发生率较高是其第二个不足：Wu 等研究发现大部分患者在治疗后出现患侧的感觉缺失，其中有约6% 的患者发展成感觉迟钝，4% 出现痛性麻木，12%的患者主诉各种不适（烧灼感、沉重感、疼痛和麻木）。

不仅如此，PRFT 通过损伤小的痛觉纤维来实现疼痛的阻断，因此需要在患者清醒的状态下进行，通过诱发患处疼痛的表现来判断达到的位置。最后，射频治疗无法有效处理累及三叉神经眼支的疼痛。

立体定向放射外科治疗

SRS 是一种先进的放射治疗技术，其原理在于将束流（X 或 γ 射线）准确聚焦于三叉神经进入脑桥的部位，通过单次高剂量照射引发局部组织坏死，从而有效阻断痛觉传导，同时保留三叉神经的运动功能，以取得显著的疼痛缓解效果。SRS 作为相对较新的治疗方法，近年来其临床应用和相关研究不断增多。

根据 Spina 等的研究，SRS 1 年有效率为83.0%，3 年有效率为 47.0%。治疗过程中，患者面部麻木的发生率在 10%～35% 之间，随着时间的推移，患者通常会逐渐改善面部麻木症状。

与其他治疗方法相比，SRS 具有以下优势：由于该治疗无需麻醉过程，对患者的一般情况和心肺要求较低，治疗风险相对较小，同时可以多次进行治疗，因此特别适合于不能承受麻醉的高龄患者和合并多种基础疾病的患者。

然而，尽管 SRS 有其独到的优势，但其相对不稳定的疗效是最大的弊端。尽管多次伽玛刀放射治疗可以提高治疗的有效率，但也会增加患者面部麻木等并发症的风险。

非手术治疗

针刺治疗

针刺治疗是一种传统的治疗方法，包括单纯针刺、火针、皮内针法（埋线法）、电针等，这些方法作用于穴位、皮下软组织和神经周围，其主要目的是缓解和降低神经的异常兴奋，同时抑制运动和感觉神经。这种治疗方式常被应用于镇痛、缓解血管及肌肉的痉挛状态等情况。

火针＋液针刀埋线＋神经阻滞综合治疗三叉神经痛效果十分理想！

现代研究证实，针刺时可提高患者血浆 β⁃内啡肽的水平，β⁃内啡肽不仅本身具有镇痛作用，还能抑制传导伤害性疼痛信号 P 物质的释放，从而发挥双重的镇痛效应。尽管针刺治疗在临床上被广泛使用，且在应用于 TN 的治疗情况下表现出显著的治疗效果，但目前仍然存在一些问题。

Ang 等在相关研究中，发现针灸治疗的疗效甚至高于卡马西平，同时兼具更安全，更小的经济压力，更少的不良反应等优势。但由于报告方案不同，同时患者样本量较少，而且存在试验质量方面等其他问题，导致所有的证据等级都比较低，这限制了这些研究结果的说服力。

局部皮下注射治疗

局部皮下注射在治疗患者局部疼痛症状中扮演着重要的角色。这种治疗方法常用于针对“扳机点”，通过注射药物直接作用于疼痛源，以改善症状。目前在临床实践中，较为常见且热点的药物包括 A型肉毒杆菌毒素、酰胺类局麻药、舒马曲坦（sumatriptan）等，它们各自具有不同的作用机制和适应证。

1. A 型肉毒杆菌毒素是一种由革兰氏阳性杆菌肉毒杆菌释放的外毒素，是一种神经肌肉阻滞剂，通过阻断神经与肌肉的信号传导，从而减轻肌肉收缩和疼痛感。

根据指南：皮内或黏膜下注射剂量范围为 25～75 U 肉毒素对 TN 患者可有效产生镇痛作用；然而，这种药物会影响相关肌肉的神经肌肉能力。

Yan 等研究者最近对 A 型肉毒毒素（BTX⁃A）注射治疗 TN 的疗效和安全性进行了回顾分析，发现约 70%～100% 的患者有反应，平均疼痛强度和频率减少约 60%～80%，无重大不良事件报告。

2. 酰胺类局麻药一般包括利多卡因和罗哌卡因，能够迅速阻断神经传导，达到镇痛的效果。指南指出 TN 急性发作时，可使用 2% 利多卡因 1∶8 万肾上腺素局部浸润至神经阻滞触发区，同时配合静脉输注利多卡因 1.5 mg/kg，最高可达 5 mg/kg，起到良好的镇痛效果。

3. 近期研究较为热门的舒马曲坦是选择性5⁃羟色胺（5⁃ hydroxytryptamine, 5⁃HT1）受体激动剂，为新兴药物，最新研究发现：皮下注射舒马曲坦（6 mg）并口服（100 mg/d）可显著改善 TN 患者的镇痛效果，并在治疗结束后持续 1 周。

随机效应秩图评价显示，舒马曲坦的效果优于鼻用利多卡因、静脉注射利多卡因、肉毒杆菌毒素和安慰剂。尽管局部皮下注射疗法起效快，疼痛缓解率较高，但也存在一些局限性。

首先，疼痛控制程度相对较差，即使症状有所改善，也可能无法完全消除疼痛；其次，疼痛缓解维持时间较短，需要定期重复注射以维持效果，这给患者带来了不便和不确定性。

小结

为了更好地指导 TN 诊疗的临床实践，提高患者的治疗效果和满意度，制定统一的适应证选择标准，并制定规范的治疗方案是很有必要的。

口服用药仍然是治疗 TN 的基石，卡马西平与奥卡西平为一线用药；二线口服用药适用于对一线药物无反应或出现无法忍受的不良反应的患者，包括：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪、巴氯芬。

口服用药达到极量或出现无法忍受的不良反应时，推荐外科以及微创介入治疗。MVD 仍然是风险收益均最高的外科治疗手段；PBC 近期逐渐热门，较低的风险，术式的可重复性且即刻止痛的疗效让其受到患者青睐，逐渐成为 MVD的替代方案；PRFT 作为经典的治疗手段，近期有所进展，在更加精准的引导技术下，可以进行至更到位的靶点；

SRS 作为最安全的疗法，为无法耐受以上方案的 TN 患者提供了新的希望，虽然疗效较不稳定，但多次治疗可增加有效率。针灸治疗、局部注射以及静脉用药等治疗方法可作为 TN 的补充疗法以及控制急性疼痛发作的措施。

参考文献：三叉神经痛的临床治疗进展［J］.中华疼痛学杂志.2024(20)

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疼痛针刀

今之医者，凡遇一证，便若观海望洋，茫无定见，则势有不得不为杂乱，而用广络原野之术。