颈脊神经根阻滞疗法操作方法、常用药物、适应证、禁忌证和并发症！

文摘 2024-10-12 23:23 河南

神经根病是由位于或者接近神经根水平的脊神经受压所导致的神经病变。颈脊神经根病可由颈椎退行性疾病引起，通常表现为颈部疼痛，以及放射到肩部和手臂的疼痛。严重颈脊神经根病可导致躯体功能障碍，常见的原因包括椎间盘突出、椎间关节与小关节骨性关节炎、椎间盘高度减少等。其中C7脊神经是最易发生病变的神经根，其病变导致孤立性脊神经根病，其次是C6神经。

颈脊神经根病由椎孔内的神经发生复杂的病理生理变化而引起。颈脊神经根及其营养血管因缺乏神经束膜保护且神经外膜发育不良，特别容易受到机械和化学性刺激伤害。神经孔内静脉丛受到压迫可导致充血、水肿以及神经卡压，神经组织自身受到压迫也可导致神经内水肿。长期压迫和机械损伤神经根导致神经炎症和纤维化。

对于选择性脊神经根阻滞的作用，使用皮质类固醇药物后症状缓解是其发挥强效抗炎特性的结果。皮质类固醇除具有抗炎作用，还可以对病变神经组织内小的无髓鞘C纤维产生直接麻醉作用从而减轻疼痛。

利多卡因具有治疗效果，因为它能改善血流量、减少受损神经根的神经功能障碍。在选择性颈脊神经根阻滞时注入少量局麻药、糖皮质激素和维生素的抗炎镇痛混合液，可以起到改善局部血液循环、阻断疼痛神经传导通路、消除局部炎性水肿、营养周围神经等作用。

选择性颈脊神经根阻滞通常在影像学引导下进行，相较以往的盲探阻滞方法，可视化条件下进行阻滞能明显降低并发症的发生。超声引导技术与X线引导或CT引导相比，可以清晰看到神经周围的血管，使操作者避免无意中的血管内注射以及血管、神经损伤，同时超声引导下治疗还可减少患者和医生的辐射暴露。

颈脊神经解剖学特点‍

颈脊神经是脊神经前、后根汇合形成的.连续地附着在脊髓的侧面。颈脊神经共有8对，第1—7颈脊神经是通过相应椎骨上方的椎间孔出椎管，第8颈脊神经走行于第7颈椎和第1胸椎之间。第1颈脊神经离开椎管是在枕骨和寰椎之间，常被称为枕下神经。每对神经借前后根与脊髓相连，每个后根有1个脊神级节（背根神经节）。

颈脊神经节是颈脊神经后根中大量神经元的集合处，为椭圆形、淡红色，其大小与神经根有关。脊神经节通常位于椎间孔内神经根穿经硬脊膜外侧。第1颈脊神经节可能缺如，若存在常位于寰椎侧弓上；第2颈脊神经节位于寰枢关节外侧的后方，它包含支配寰枢关节、颈部和头皮大部分的感觉纤维的细胞体，从枕后区延伸到头顶，有时甚至延伸到颅骨冠状缝。在上位颈脊神经后根.有的脊神经节和脊髓之间可出现异常的小神经节。

颈脊神经根的大小和方向各不相同。从第1—6颈脊神经根逐渐增大，第7、8对颈脊神经根与第1对胸神经大小相似。上4对颈脊神经根很小，下4对很大。颈脊神经后根与前根的厚度比为3：1,比其他部位的比例大，但第1颈脊神经后根是个特例，它比前根要小，而且有时会缺失。

第1、2颈脊神经根非常短，几乎平行穿岀椎管。第3—8颈脊神经根开始斜向下走行，神经根在脊髓附着处和椎管穿出处的距离不会超过1个椎体的高度，但倾斜度和长度会逐渐增加。但也有观点认为上颈脊神经根下行，第5颈脊神经根呈水平走行，第6—8颈脊神经根上行。除第1颈脊神经外，每个颈脊神经后支都分成内侧支和外侧支分别支配相应肌肉。

通只有第2 — 4颈脊神经的内侧支支配皮肤，有的第5颈脊神经的内侧支也支配皮肤。第6—8颈脊神经后支通常无皮肤分支。除第1、2颈脊神经后支外，每个颈脊神经的后支都向后绕过关节突关节到横突根部，至横突间肌内侧并支配该肌。

第1颈脊神经后支，即枕下神经，比前支大。它出现在第1颈椎后弓的上方、椎动脉的下部，进入枕下三角.支配头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌和头半棘肌。从后支发出细的分支，斜向下行加入第2颈脊神经后支。有的枕下神经发出皮支与枕动脉伴行至头皮，并与枕大、枕下神经相连，也可与副神经相交通。

第2颈脊神经后支比其前支及所有其他的颈脊神经后支都稍大。它走行在枢椎椎板和头下斜肌之间.在头下斜肌下方分为大的内侧支和小的外侧支。内侧支接受第1颈脊神经后支交通支，该交通支穿经和围绕在头下斜肌周围。第2颈脊神经后支下降的交通支通过第2-3颈椎关节突关节与第3颈脊神经后支连接。

第2颈脊神经后支的内侧支又称枕大神经，在半棘肌深面横跨并发出分支支配头下斜肌，在头下斜肌起始部，枕大神经呈喙状弯曲。沿头后大直肌走行，在向后穿过头半棘肌之前与来自第3颈脊神经后支内侧支的交通支连接，在斜方肌和胸锁乳突肌之间穿出斜方肌枕骨附着处附近的腱膜后至枕部皮肤。

枕大神经与枕动脉一起上升，分支与枕小神经相连，支配耳后、枕部皮肤，甚至向前可达头顶的皮肤。有的第2颈脊神经后支的外侧支支配头夹肌、头长肌以及头半棘肌，并发出交通支与第3颈脊神经后支的外侧支相连。

上颈椎疾病由于枕大神经或第2颈脊神经节的刺激，可引起头痛。刺激神经或神经节的原因包括枕后直接损伤、颈肌损伤或强直性脊柱炎颈肌之间的卡压，特别是头半棘肌炎以及枕动脉的血管搏动，颈部过伸性损伤，尤其是旋转时，可压迫第2颈脊神经节引起头痛。

第3颈脊神经后支的大小介于第2、4颈脊神经后支之间。它绕过第3颈椎的关节突关节向后走行，在后横突间肌的内侧，分为内侧支和外侧支。外侧支走行于头最长肌和头夹肌表面，穿过头半棘肌后并支配该肌。第3颈脊神经后支接受第2颈脊神经后支外侧支的交通支，并且发出1个相似的交通支汇入第4颈脊神经后外侧支。

内侧深支在终止于多裂肌之前围绕着关节突走行，发出关节支支配第3—4颈椎关节突关节，也可能发出1支支配头半棘肌。内侧浅支又称第3枕神经，围绕并支配第2—3颈椎关节突关节的后外侧，持续向深面横向走行，支配半棘肌，并发出1个交通支连接枕大神经。在第2颈椎棘突上方，第3枕神经转向背侧，支配上项线以下的一小部分皮肤；发出交通支连接枕大神经和枕小神经的皮支。

第3枕神经病变认为是颈椎骨关节炎引起头痛的原因。第3枕神经穿过后颈部肌肉时受压，也是患者头痛的原因之一。第4— 8颈脊神经后支向后弯曲绕行至颈椎关节突关节后方分为内侧支和外侧支。外侧支支配颈长肌、颈夹肌及颈骼肋肌。颈脊神经内侧支向后绕行至相应节段的关节突关节的后方至半棘肌深面。它们在进入和支配多裂肌之前发出关节支支配其上、下方的关节突关节。

终支进入相应节段的棘突之间。皮支通常来自第4— 6颈脊神经和第8颈脊神经后支的内侧支，很少有来自第7颈脊神经后支的内侧支。这些分支穿过或跨过多裂肌或颈半棘肌后转向背侧，围着头半棘肌内侧缘，进而穿过颈夹肌和斜方肌到达皮肤。

脊膜神经返支也称窦椎神经，出现在每个脊髓节段。它包含感觉神经和交感神经。在颈段，交感神经的灰交通支形成窦椎神经。每个颈脊神经发出的返支在椎间孔内沿脊神经的腹侧进入椎管，然后分为横支、升支和降支。上3个节段的颈脊膜支向上穿过枕骨大孔进入颅后窝，分布于斜坡处的硬脑膜；沿途也分布于正中寰枢关节和周围韧带。

选择性颈脊神经根阻滞的适应证和禁忌证

颈脊神经根阻滞适应证

(1)颈椎病伴神经根症状；

(2)颈椎间盘突出症；

(3)颈源性头痛;

(4)枕神经痛；

(5)颈肩臂疼痛综合征，包括上肢的复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)；

(6)相关节段的带状疱疹和带状疱疹后神经痛;

(7)反射性交感神经萎缩症；

(8)胸廓出口综合征；

(9)膈肌痉挛；

(10)急、慢性颈肩部疼痛的鉴别诊断。

颈脊神经根阻滞禁忌证

(1)穿刺部位皮肤或深层组织有感染；

(2)有出血征象或正在接受抗凝治疗者；

(3)局麻药过敏者；

(4)诊断不明确者，以防神经阻滞耽误病情；

(5)妊娠者，禁忌X线下阻滞。

相对禁忌证

(1)严重器质性心脏病，全身情况差，高龄患者；

(2)神经阻滞后可能掩盖其他病情的情况；

(3)严重高血压、糖尿病及活动性溃疡患者慎用糖皮质激素类药物。

颈脊神经根脉冲射频治疗适应证

(1)颈脊神经根性疼痛或明确神经支配的局限性部位的疼痛；

(2)颈脊神经起源的难治性疼痛；

(3)有关神经根节段性的神经病理性疼痛；

(4)手术后因神经损伤、感染、瘢痕、粘连等引起的神经根刺激征；

(5)上述疼痛应用保守治疗效果不好，又不适合手术的患者；

(6)经过诊断性神经根注射局麻药阻滞效果确认的患者。

选择性颈脊神经根阻滞药物选择

目前，应用于颈脊神经根阻滞的药物有局部麻醉药，或局麻药与糖皮质激素的混合制剂其药物选择原则以安全为前提，选择不良反应尽可能小的药物进行治疗。

局麻

局麻药可以抑制动作电位的产生，阻断神经的传导，连续反复的神经阻滞可以降低神经的兴奋性，中断疼痛产生的恶性循环。根据不同的作用及治疗方法，选择不同的局麻药。酯类局麻药如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等，所含的对氨基化合物可形成半抗原，容易引起过敏反应，呈弱碱性，临床选择性颈脊神经根阻滞中使用较少。

酰胺类局麻药常用的有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。利多卡因组织弥散性能和黏膜穿透力都很好，起效快，接近生理pH值,在选择性颈脊神经根阻滞中使用较多，尤其在局麻药试验中，为明确穿刺针位置，判断药物是否进入血管或蛛网膜下腔，常使用利多卡因。

布比卡因是一种强效和长时效局麻药，在选择性颈脊神经根阻滞中也有广泛使用。罗哌卡因作用强度及药代动力学作用与布比卡因类似，心脏毒性小，且较低浓度较小剂量即可阻滞感觉神经。因此，在选择性颈脊神经根阻滞中也有较多报道。

糖皮质激素

糖皮质激素具有抗炎、止痒、收缩血管、改善神经损伤等作用，在治疗根性疼痛中主要发挥增加细胞膜的稳定性、抑制各种神经肽的合成和活化、阻断PLA2的活性，抑制脊髓背角神经元的敏化等作用。

目前，广泛应用于神经阻滞治疗中的糖皮质激素有甲基强的松龙、曲安奈德、复方倍他米松、地塞米松等。

颗粒较小的倍他米松，或非颗粒型的利美达松(limethasone)或地塞米松引起血管栓塞的风险显著降低。地塞米松的颗粒大约为红细胞的十分之一，即使无意中注入到微小动脉，也不用担心细脉血管堵塞等引起的各种并发症。甲基强的松龙或曲安奈德絮凝剂可通过形成直径为100 um或更大的大凝固物阻塞较小的动脉，从而引起通向脑或脊髓的重要血管栓塞，引起灾难性并发症，所以选择性颈脊神经根阻滞不推荐使用。

射频

射频是在发射一个高频电流后有480 ms的间歇，这就使得热量得以消散，在靶组织处保持42℃的温度。脉冲射频对神经没有损伤，不产生麻木和运动障碍，但可改变神经功能状态调控疼痛，并且不用担心药物注射的各种风险，目前在神经根型颈椎病中的应用越来越广泛。

在影像或超声引导下可选择性地对不同颈椎脊神经根进行治疗，目前研究发现脉冲射频的近期及远期疗效均较好。脉冲射频的机制并不是很清楚，可能通过特殊的生物效应选择性地作用于小直径的C纤维和Aδ纤维,抑制突触活动，上调各种转录因子c-fos;脉冲射频可增强背根神经节中抗炎因子的表达，降低促炎因子的表达，增加脊髓钠钾ATP酶的表达，降低神经源性炎性反应何。

脉冲射频可降低外周和中枢的致敏性，抑制脊髓MAPK的激活，减少细胞因子以及兴奋性氨基酸的释放，抑制脊髓敏化，从而减轻和改善疼痛。脉冲射频还可下调小胶质细胞的活性，降低降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)的表达，调节神经的功能,这可能是脉冲射频长期镇痛的作用机制。

臭氧

臭氧目前在各个领域的应用非常广泛，提示大家对臭氧的兴趣越来越浓厚。氧化和氧饱和作用是臭氧产生生物效应的基础，对机体代谢有重要意义。臭氧可引起糖酵解的激活，三磷酸腺昔和2,3-二磷酸甘油酯增加，从而使血红蛋白氧解离曲线右移，增加缺血组织中氧的释放。

臭氧可激活免疫细胞，抑制免疫反应，能抑制前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子的释放，减轻炎性渗出。臭氧通过诱导氧化酶的过度表达，激活抗氧化酶，清除过多的自由基，抑制炎性反应，在炎性疼痛性疾病中有积极的治疗作用，臭氧除对疼痛疾病具有治疗作用外，还有一定细胞毒性，机制研究尚不充分。

阻滞方法体表解剖标记和定位方法

无影像学引导阻滞方法（盲穿法）

1.侧入路法

（1）体位患者取仰卧位，头转向健侧，在胸椎上部和颈椎之间垫一薄枕，以突出颈椎。

（2）体表定位在操作侧沿胸锁乳肌后缘做一直线，沿此线从乳突出发，向尾侧每1.5 cm左右可触及一骨性结构。沿此结构向内（近中轴）、外（远中轴）触摸直至其消失，再回到此骨性结构上，即为横突后结节，依次确定第2—7横突后结节。定位困难者可在环状软骨平面与该线交叉处触及Chassaignac's结节，该结节较易触到。标记后仍沿此线向头侧及尾侧依次确定其余各横突后结节。

第1颈横突处椎动脉无横突孔保护，易被损伤而危及生命，故应在影像学引导下穿刺。第2颈椎横突短小，常不易触及。可在此线上距横突1横指的位置，沿矢状面缓慢前、后移动术者手指触找。身材高大患者的横突相对较长，相邻横突间距可达1.7-2.0 cm。见（图4）。

（3）穿刺操作在确定了需要阻滞的横突穿刺点后，在其皮下注射局麻药皮丘。操作者采用左手食指固定穿刺部位的皮肤，以3.5 cm长的7号针向内、向尾侧进针，进针1.5 — 3.0 cm触及横突后，可以将针尖轻轻向横突后结节前侧滑动0.3 cm或出现异感，缓慢注射局麻药3 —5ml。在针尖刺及横突后结节后，不宜再进一步过深进针，以避免刺伤椎动脉，椎动脉在横突孔内自下向上穿过。

2.后入路法

（1）体位患者取俯卧位(或侧卧位)，胸下垫一薄枕，使患者头部略低，颈部微微后凸。

（2）体表定位将患者的棘突做一连线，患侧距棘中线旁3 cm处确定穿刺点。

（3）穿刺操作局麻下采用带深度标志长8—10 cm的7号蛛网膜下腔穿刺针，偏中线两指进针至触及骨样感，即为颈椎椎板外侧。将套在针体的深度标志物退至距皮肤1 cm处。将针尖退至皮下，沿第1次穿刺针的针尖触及到的椎板后外缘，继续缓慢进针，直到标记物触及皮肤。针尖刺入椎间韧带时会感到有进针的阻力感，连接玻璃注射器进行注气阻力试验，注气阻力明显。

一旦针尖刺入椎旁间隙，注入空气阻力消失，可确认穿刺针尖的位置无误。经每根穿刺针可注射局麻药3—4 ml,或经一根穿刺针注射镇痛液8 — 10 ml.此间隙互通，可使药液扩散至相邻的节段。注射后采用创可贴粘敷穿刺部位，患侧向上侧卧40 min后方可离开诊室。后入路法比侧入路法更安全，只要沿椎板外侧垂直穿刺，不会误伤椎动脉。

影像学引导阻滞方法

影像学引导下的选择性颈脊神经根阻滞是指在超声、X线或CT等影像学设备及其他相关仪器辅助下完成的可视化神经阻滞，与传统的体表定位下盲穿相比，可视化条件下进行阻滞，治疗效果确切且阻滞风险明显降低。

1. X线或CT引导

X线是在选择性神经根阻滞中最早使用的影像学引导技术，X线定位下针尖位置明确，相比于盲穿极大地提高了穿刺的准确性及安全性。CT相比于X线能够显示出主要的颈部血管及其他解剖结构，减少了并发症的可能，若同时进行CT扫描后三维重建，准确性及安全性可进一步提高。

X线引导或CT引导下穿刺前，首先进行透视明确穿刺靶点及穿刺路径，实时或非实时下进行穿刺，穿刺过程中不断调整穿刺方向，最终使针尖到达穿刺靶点。所采用的穿刺路径包括，经椎间孔侧方、后方及经横突前后结节间穿刺等路径。因其具有放射性的原因，近来上述两种方法的使用数量有下降趋势。

2. 超声引导

从临床实践及相关文献中可以发现，超声引导下微创介入治疗在疼痛诊疗中的应用越来越广泛。通过超声与传统的X线引导下选择性颈脊神经根阻滞的对比研究发现，上述两种影响引导下的阻滞效果未见明显差异.但超声引导阻滞有其独到优势，例如：(1)软组织显示清晰，包括肌肉层次、神经及血管；(2)能够实时显示针尖位置；(3)减少患者及医护人员的射线暴露。

超声引导下颈脊神经根阻滞微创治疗前准备：选择合适患者，避免颈部过短、过粗或强直；掌握超声成像原理，练习穿刺技术；熟悉颈脊神经根周围解剖及超声下图像；熟悉穿刺中可能出现问题；熟悉局麻药扩散图像。

超声引导下选择性颈脊神经根阻滞时，首先扫描确定C7横突(无前结节)，然后逐步向上扫描，到达根据患者疼痛部位及相关影像学资料确定的阻滞节段。穿刺针由后外向前内实时引导下进针，进针过程中避免穿刺入血管及神经，最终针尖定位于神经根与横突后结节靠近椎间孔的位置。超声还可以观察阻滞药液的扩散范围，因为药物容量、注射速度等多种因素会影响液体的扩散。而超声联合放射学引导下的阻滞，不仅能提高阻滞的成功率还能够减少辐射量。

3. MRI引导

MRI引导下的选择性脊神经根阻滞，因费用、穿刺材料等相关因素影响尚未大量使用。

4. 神经刺激仪

神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽。这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。通过与影像学引导技术结合使用可以更好地明确穿刺部位,增加阻滞的有效性。

选择性颈脊神经根阻滞效果判断

选择性颈脊神经根阻滞的疗效评价可以分别从症状、功能改善情况、患者满意度、影像学进行评估。对于疼痛缓解情况常用视觉模拟评分或数字等级评分进行治疗前后疼痛程度评估。但疼痛只是颈脊神经根病的症状之一，对颈椎功能评估常用的方法是使用颈椎功能障碍指数进行评价。

NDI评定内容包括颈痛和相关症状以及对日常生活活动能力的影响，共10个项目。评分4分以下为没有功能障碍，5 — 14分为轻度功能障碍,15-24分为中度功能障碍,25 - 34分为严重功能障碍，35分以上为完全功能障碍。

患者疗效评估较常用的有奥多姆评定法(Odom's criteria, ODM),该方法较简单，主要是患者的自我评价。分为4级：优效为症状体征消失；良效为疼痛症状基本消失，日常生活不受影响；可效为部分症状有改善但仍有较明显疼痛，有时仍需药物治疗；无效为症状体征与功能无好转甚至加重。

对部分椎间盘突出引起的颈脊神经根病，选择性脊神经根阻滞后除症状的改善还可能有影像学的改善，MRI示部分患者椎间盘突出程度减小。

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疼痛针刀

今之医者，凡遇一证，便若观海望洋，茫无定见，则势有不得不为杂乱，而用广络原野之术。