【摘要】近年来青光眼诊断和治疗技术迅速发展，为进一步规范我国青光眼临床诊断和治疗工作，中华医学会眼科学分会青光眼学组和中国医师协会眼科医师分会青光眼学组在参考欧洲青光眼协会指南第4版及多项中国青光眼相关专家共识、相关操作规范及百余篇文献的基础上，从青光眼筛查、临床病史询问和体格检查、原发性开角型青光眼和高眼压症、原发性闭角型青光眼与原发性房角关闭、儿童青光眼、继发性青光眼、随访与管理7个部分制定青光眼的临床工作指南，以供眼科医师在临床工作中参考使用。(中华眼科杂志，2020，56：573-586)
第三部分POAG和高眼压症
一
POAG的定义
POAG 是一种慢性、进行性、伴有特征性视盘和RNFL形态学改变且不伴有其他眼病或先天异常的视神经病变。该病变与进行性视网膜神经节细胞死亡有关。病理性眼压升高是 POAG的主要危险因素。
二
POAG的分类
（一）高眼压型
病理性高眼压[一般认为24h眼压峰值超过21 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)]，眼底存在青光眼特征性损伤(视盘和RNFL形态改变)和(或)视野出现青光眼性损伤，房角开放，并排除引起眼压升高的其他因素，诊断为POAG。
（二）正常眼压型（NTG）
未经治疗的眼压以及24h眼压峰值均不超过正常值上限（眼压<21mmHg），眼底存在青光眼特征性损伤（视盘和RNFL形态改变）和（或）视野出现青光眼性损伤，房角开放，并排除眼部表现相似的其他视神经病变[如遗传性视神经病变（Leber 遗传性视神经病变、常染色体显性遗传性视神经病变）、先天性视盘缺损、非急性期前部缺血性视神经病变、压迫性视神经病变（如垂体瘤、空蝶鞍综合征等）]和假性低眼压相关疾病（如间歇性贴附性房角关闭、角膜厚度偏薄或角膜切削手术后、糖皮质激素性青光眼患者在停用糖皮质激素后眼压恢复正常等），可诊断为NTG。研究发现低颅压、低体重指数、低雄激素分泌水平Flammer综合征（原发性血管调节障碍）、夜间低血压等是NTG的危险因素[25,33-45][Ⅰ,B]。
三
POAG的治疗原则
根据患者的眼压、眼底和视野损伤程度,结合医院的条件和医师的经验,可选择药物、激光、滤过性抗青光眼手术和微创抗青光眼手术给予降低眼压治疗。应重视视神经保护治疗。降低眼压治疗时，应为患者设定目标眼压[Ⅰ,A]。目标眼压的制定详见第七部分。
对于明确诊断NTG的患者，采用分类诊疗方案[25][Ⅱ,D]：（1）视野损伤进展且具有低体重[46-47][Ⅱ,B]、低雌激素分泌水平[45-46][Ⅱ,B]、全身血液动力学异常[47-48][Ⅱ,B]等全身危险因素的患者，在针对全身危险因素进行治疗后，若仍不能延缓视野损伤进展，可考虑进一步行降低眼压治疗。（2）视野损伤进展但不具有全身危险因素的患者，眼压在基线水平上降低30%[49]，可降低眼-颅压力梯度，起到控制疾病进展的作用.首选药物降眼压治疗。（3）视野损伤无进展者可根据筛板的情况分为两种选择治疗方案：对于伴有筛板局灶性缺损者，采用OCT进行观察，若筛板缺损可沟通眼内及筛板后蛛网脱下腔间隙，达到眼-颅压力再平衡，则无需干预，每6个月随访观察：对于筛板缺损未沟通或不伴有饰板局灶性缺损者，则须每3个月密切随访观察，及时发现视野损伤进展。在随访观察期间，一日发现视野损伤出现进展，则须根据是否伴有系统性相关异常，参照前2类治疗方案进行处理[50-51][Ⅱ,B]。
（一）局部降眼压药物治疗
一线用药包括局部使用前列腺素类衍生物B肾上腺素能受体阻滞剂、α2肾上腺素能受体激动剂、碳酸酥酶抑制剂。根据患者目标眼压的需要选择单一或联合药物治疗。若需要联合药物治疗首选复方固定制剂[52]。
（二）激光治疗
选择性激光小梁成形术可作为POAG的首选治疗方法[48,51,53-54][Ⅱ, A]，可作为部分接受降眼压药物治疗或手术治疗而未达到目标眼压的POAG补充治疗方法。但中国人群的应用效果尚缺乏高质量等级证据。
（三）手术治疗
对于降眼压药物治疗或激光治疗后不能达到目标眼压[Ⅰ,A]视神经形态损伤或视野损伤进展[Ⅰ,A]、不能耐受降眼压药物治疗的患者，可考虑手术治疗。
1.首选手术方式包括传统滤过性抗青光眼手术（小梁切除术[Ⅰ,A]、非穿透性小梁手术[Ⅱ,C]、青光眼引流装置植入术等[Ⅱ,B])基于房水流出通路的微创内引流手术或微小切口抗青光眼手术（小梁消融术[Ⅱ,C]、房角切开术[Ⅱ,C]、黏小管成形术[Ⅱ,B]、房水流出通路重建术[Ⅰ,B]内路黏小管成形术[Ⅱ,B]，外路小梁切开术[Ⅱ,B]、房角镜下内路小梁切开术[Ⅱ,B]等）。首次手术失败者再次手术也可选择降低睫状体房水分泌功能的手术（睫状体光凝术或冷凝术等）[Ⅱ,D]。
2.应基于患者年龄、疾病程度、药物治疗反应等因素，综合考虑和选择手术方式，以获得最大益处。
3.根据患者年龄、眼部情况，术中、术后选择应用抗代谢药物（丝裂霉素C[Ⅰ,A]、5氟尿嘧啶[Ⅰ,A]）可降低外滤过性手术失败的风险。
4.目前研究证据显示，微创内引流手术的并发症明显低于传统的小梁切除术[Ⅰ,A]，而降眼压效果并不优于小梁切除术[Ⅱ,B]。但是,非滤过泡依赖的以Schlemm管为基础的抗青光眼手术避免了滤过泡相关并发症和癞痕化问题,推荐作为具有外滤过性手术失败高风险者或滤过性抗青光眼手术失败者的首选手术方式[55][Ⅱ,D]。
5.青光眼引流装置植人术适用于滤过性抗青光眼手术失败者和(或)降眼压药物治疗无效者，也可作为部分具有滤过性抗青光眼手术失败高危因素患者（如青少年型青光眼、眼部具有化学性外伤史等）的首选手术方式。其中，青光眼引流阀植人术是目前我国难治性青光眼滤过性手术的首选术式，其前提条件是前房县有足够深度[56]。
6.睫状体光凝术或冷凝术是治疗各种难治性青光眼有效的手术方法之一。
四
高眼压症
多次测量眼压的结果均超过正常上限，但未发现青光眼性视神经形态改变和(或)视野损伤，房角为宽角，并排除继发性青光眼或角膜较厚、检测技术等其他因素导致的假性高眼压，可诊断为高眼压症[57] 。需定期随访眼底视盘、RNFL厚度和视野。眼压>24 mmHg具有较高危险性，建议给予降眼压治疗[Ⅰ,B ]。对于高眼压症患者，有条件的医院可以进行无创眼 ‐颅压力梯度测量[27‐29] ，若眼‐颅压力梯度在正常范围内，可不予降眼压治疗，随访观察。
