【摘要】近年来青光眼诊断和治疗技术迅速发展，为进一步规范我国青光眼临床诊断和治疗工作，中华医学会眼科学分会青光眼学组和中国医师协会眼科医师分会青光眼学组在参考欧洲青光眼协会指南第4版及多项中国青光眼相关专家共识、相关操作规范及百余篇文献的基础上，从青光眼筛查、临床病史询问和体格检查、原发性开角型青光眼和高眼压症、原发性闭角型青光眼与原发性房角关闭、儿童青光眼、继发性青光眼、随访与管理7个部分制定青光眼的临床工作指南，以供眼科医师在临床工作中参考使用。(中华眼科杂志，2020，56：573-586)
第四部分 PACG与原发性房角关闭(primary angle closure，PAC）
一
定义
房角关闭导致急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损伤的一类青光眼。
二
分类
关于 PAC 或 PACG 的分类方法目前尚存在一定争议。欧美等国家使用的是国际地域和流行病学眼科学会(international society of geographical and epidemiological ophthalmology，ISGEO )提出的基于疾病进程的分类方法；我国按照发病时的临床表现分为急性和慢性闭角型青光眼；此外，还可依据房角关闭机制进行分类。
ISGEO于2002年推出PAC分类体系 ，其目的在于协调POAG与PACG在传统诊断标准中的差异。该分类体系将整个原发的房角关闭性疾病的自然病程分为3个阶段，即可疑PAC、PAC和PACG 。各阶段的诊断要点简要阐述如下：(1)静态房角镜检查发现180°或更大范围虹膜小梁网接触（iris trabecular contact，ITC）（静态房角镜下半圈以上后部小梁网不可见），但无周边虹膜前粘连（peripheral anterior synechia，PAS）（动态房角镜下未见房角关闭），且眼压正常，可诊断为可疑PAC。(2)静态房角镜检查发现180°或更大范围ITC，并伴有眼压升高或PAS，诊断为PAC。(3) PAC患者出现青光眼性视神经改变时，诊断为PACG[Ⅱ,B]。
在我国的青光眼诊断体系中并没有PAC的概念，而是统称为PACG。对于尚未出现视神经损伤的患者，我国学者认为这仅是PACG自然病程发展的早期阶段。人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《眼科学》第9版将PACG分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼，其中急性闭角型青光眼又按不同临床阶段分为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。对照ISGEO分类，急性闭角型青光眼临床前期对应可疑PAC；急性闭角型青光眼先兆期、急性发作期、间歇期以及慢性闭角型青光眼早期对应PAC；急性闭角型青光眼慢性期、绝对期以及慢性闭角型青光眼中期和晚期对应PACG[Ⅰ,D]。
《中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识 (2019年)》是依据房角关闭机制进行分类[58]。除传统瞳孔阻滞机制外，存在多种非瞳孔阻滞机制，包括周边虹膜肥厚堆积、睫状体前顶、晶状体前移等[56‐60]。同时，随着临床和基础研究进展，大型分子流行病学研究发现，脉络膜系统膨胀可能是房角关闭的始动因素[61‐63]。因此，将PACG分为以下5种类型，即单纯性瞳孔阻滞型、虹膜高褶型、睫状体前位型、晶状体位置异常型及脉络膜膨胀型。在我国近半数患者多种机制共存。应用全景UBM或前节OCT等辅助检查方法，有利于明确房角关闭机制，实现闭角型青光眼的精准治疗[Ⅰ,B]。
不同分类方法的应用建议：上述3种分类方法各具优缺点。ISGEO分类法统一了青光眼定义与既往闭角型青光眼(尚未出现视神经损伤阶段)诊断中的差异。此外，该分类法为大多数国际会议、国际学术期刊杂志所接受，因此国际学术交流时必须采用ISGEO分类方法。但是，该分类法仍存在一些问题，全国高等学校教材《眼科学》第9版仍采用临床症状学分类方法。青光眼学组建议采用ISGEO分类法、临床症状学分类法和房角关闭机制分类法相结合的原则，在临床工作中仍然采用我国传统的临床症状学分类法和房角关闭机制分类法，但在国际学术交流中采用ISGEO分类法。
三
治疗
( 一 ) PAC或PACG合并白内障的治疗
建议首选白内障摘除联合人工晶状体植入术，同时在房角镜下行房角分离术。多中心临床试验结果证实，白内障摘除手术能显著增宽房角[64‐66]。术后观察眼压情况：(1)眼压水平正常者，继续随诊观察[Ⅰ,D]；(2)眼压下降效果不佳者，联合局部使用降眼压药物[Ⅰ,D]；(3)联合局部使用降眼压药物效果仍不佳者，建议行复合式小梁切除术或青光眼引流装置植入术。
( 二 )透明晶状体眼PAC或PACG的治疗
1.激光周边虹膜切开术(laserperi pheral iridotomy，LPI)预防房角关闭。随机对照临床试验结果表明，LPI可有效治疗可疑PAC[67‐70][Ⅱ,A]，降低房角关闭或青光眼急性发作47%的风险。以静态房角镜下2个或多个象限色素小梁网不可见(即ISGEO分类法中的可疑PAC)作为LPI的治疗指征，证据尚不充分[Ⅱ,C]。而在以医院为基础的机会性筛查中，因筛查成本相对较低、治疗可及，可结合患者的年龄、家族史、随访的可及性掌握LPI的指征。
2.对于前房角关闭、眼压升高、有瞳孔阻滞因素但不伴有视神经损伤的患者，可首选激光或手术方式行周边虹膜切开术或切除术[71‐72][Ⅰ,D]；若患者同时存在非瞳孔阻滞因素，应联合行激光周边虹膜成形术[Ⅰ,D]。
3.对于LPI术后眼压仍然升高且出现视神经损伤的患者，可先给予降眼压药物治疗，暂不行滤过性抗青光眼手术；若眼压仍不可控制或视神经损伤仍然进展，再考虑手术治疗。
4.对于上述联合降眼压药物治疗效果不佳、经评估房角分离术不能有效降低眼压的患者，建议采取复合式小梁切除术[8,73][Ⅰ,D]。
5.透明晶状体摘除术的选择：证据显示摘除透明晶状体可有效治疗PAC及早期PACG。鉴于我国不同地域社会经济发展不平衡，各地眼科机构技术成熟程度、设备配置水平不同，患者之间意愿与需求存在差异，须根据患者意愿或以上各方条件谨慎采用透明晶状体摘除术治疗闭角型青光眼[74‐76][Ⅱ,A]。
6.对于急性闭角型青光眼发作期、角膜水肿影响行上述治疗的患者，可先行前房穿刺术降低眼压，为进一步行周边虹膜切开术或切除术创造条件[77][Ⅰ,D]。
