作者| 贺 鑫1，李 桐1，庞树朝2
单位| 天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心：1.检验科；2.急症科
贺 鑫
作者简介：贺鑫，男，主管技师，主要从事外泌体及免疫特性方向研究。
引用格式：[1] 贺鑫,李桐,庞树朝.中西医结合治疗CMV感染伴继发性冷凝集素综合征1例[J/OL].国际检验医学杂,1-8[2024-08-05].http://kns.cnki.net/kcms/detail/50.1176.R.20240805.1102.002.html.
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1.2 冷凝集现象判断[5] （1）标本外观：轻摇试管，管壁上有肉眼可见的细沙样颗粒。（2）血常规结果：血红蛋白（Hb）与红细胞计数（RBC）比值增高（Hb/RBC>30∶1），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）增高（MCHC>380 g/L）。（3）血片外观：显微镜下可见红细胞凝集成不规则的片状或团块状。（4）仪器报警提示信息：“红细胞凝集?（RBC Agglutination?）”“乳糜/Hb异常?（Turbidity/Hb Interf?）”。
图2 显微镜下红细胞聚集现象（×400）
图3 37 ℃温浴前后显微镜下红细胞聚集情况（×400）
3月2日晨起，患者血常规结果示冷凝集现象消除，MCHC降至351 g/L，仪器没有相关提示信息，RBC和Hb基本稳定。患者感染情况进一步减轻，PCT降至60.21 ng/mL，LDH继续降低，胆红素由升转降，见表2。但是患者肾损伤未见好转，治疗策略中加入血液净化治疗（CRRT）以排毒和改善器官功能。
3月3日，便培养+药敏+艰难梭菌及毒素检测示便菌群分布非正常菌群生长，大肠埃希菌0%，肠球菌及消化链球菌100%，芽孢菌及酵母菌0%，艰难梭菌及毒素阴性。提示肠道菌群紊乱。MetaCAP病原微生物核酸高通量测序（探针捕获高通量测序法）：人类疱疹病毒6A型（HHA-6A）阳性，其好发于婴幼儿期，主要引起玫瑰疹、发热性疾病、肺炎和免疫功能受损患者的散播性感染[6]。CMV阳性，其可引起肺炎、食管炎、结肠炎、胃炎、肝炎、脑膜炎、胰腺炎等[7]。
至3月10日，经过系统的中西医治疗，患者未再出现CAS，除肾功能外，患者检查检验指标恢复正常，各项体征好转，遵从家属意愿转往其他医院继续治疗。
冷凝集素介导的自身免疫性溶血性贫血可分为CAD和CAS[8]，前者是一种明确的、克隆性的低级别骨髓淋巴增生性疾病，后者继发于其他疾病（如病毒感染、肺炎支原体感染、自身免疫病、实体瘤等）[9]。CAS中，IgM型冷凝集素与红细胞结合，通过经典补体途径引发溶血，但是其常在原发病控制后得到明显改善，这一点明显区别于CAD。感染和炎症是CAS发生的主要原因之一，并可诱发CAS溶血的发生和加重[10]。CAS引起的溶血性贫血一度被认为是一种轻度至中度的慢性贫血，可以自我缓解。但有研究表明，由CAS引发贫血的患者中有超过50%需要输血，并且引发CAS的原发病如感染、创伤或手术等有可能会加剧溶血[11]。虽然溶血性贫血致死的最常见的原因是药物因素，而且涉及CAS的溶血性贫血致死的病例在文献中鲜有报道[12]，但是在冷抗体型自身免疫性溶血出现时，仍可能出现严重的溶血进而出现贫血和器官损害。因此，有必要对CAS进行快速诊断和治疗，以预防长期并发症并将死亡率降至最低[13]。
CAS引起的cAIHA的诊断依赖于溶血性贫血的临床表现和实验检查，其中典型的实验室检查结果包括冷凝集素效价高于1：64，乳酸脱氢酶升高，胆红素升高，网织红细胞升高等。由于本病例原发病得到有效治疗且快速好转，CAS仅持续了不到24 h，因此没有充分完善实验室检查，缺乏冷凝集素效价、网织红细胞计数等结果。本病例患者在入院时生化检查LDH（665.4 U/L）和胆红素（68.34 μmol/L）已开始升高，考虑此时已经有溶血发生。转住院治疗后，患者溶血相关各项指标（LDH、胆红素）继续升高，以IBil升高为主，并且开始出现贫血表现（RBC、Hb降低），表明溶血进一步加重。结合血常规检查时出现的细沙样颗粒物、显微镜下红细胞聚集等以及温育后上述现象消失，推测其有溶血性贫血发生且与CAS相关。
继发于感染性疾病的CAS，其发生往往在抗菌药物治疗初始阶段[14]，本病例的CAS即发生在应用抗菌药物、激素等抗感染治疗后24 h左右，符合这一特征。目前有几种方法可以消除CAS对血常规结果的干扰，但37 °C温浴仍是最便捷有效的方法之一[15]。因此，笔者首先将标本在37 ℃温浴30 min。随后检测发现，虽然红细胞聚集有所改善但是未完全纠正。考虑可能患者体内有高滴度的冷凝集素表达，因此选择延长温浴时间，遂继续在37 ℃温浴30 min。温浴60 min后可以看出，红细胞聚集已经基本消除，各项指标结果可以满足临床诊治需求，所以未继续温浴。患者住院后经过抗感染和保肝等治疗，在入院48 h后各项感染相关指标降低，CAS相关指标中MCHC降为378 g/L，Hb/RBC降为34.47，且采血管管壁上无细沙样颗粒。虽然在此时的血常规检测时分析仪的细胞散点图上仍有提示信息“乳糜/Hb异常?（Turbidity/Hb Interf?）”，但是结合其他指标判断此时CAS已经趋于结束。
由病原体检查结果可知该患者致病因素主要为病毒，其中的CMV感染会引发病毒性肝炎[16]和以溶血为表现的血液系统疾病[17]。成人CMV肝炎临床分型以急性肝炎为主（约占80.17%）[18]，临床表现多样，可有发热、乏力等病毒血症症状，以及肝病相关临床表现，如恶心、腹胀、黄疸、尿黄和肝区不适等。
本病例发病时症状与CMV肝炎极为相似，如发热，寒战，腹痛，呕吐，皮肤黄染，且发病急骤进展迅速，病原体检验结果也证实存在CMV感染。另外，对于免疫功能良好的患者，CMV肝炎是自限性的，通常无须抗病毒治疗。本患者既往体健，免疫力良好，在仅仅以对症和支持治疗为主的情况下，其病情即快速好转。由此推测，本病例是由CMV感染引起的急性肝炎并继发一过性CAS。由于CAS比CAD更为罕见，对于它的系统研究尚不完善，因此在治疗时主要以控制原发病为主，同时辅以特殊照护，例如加热输注药液、旁路预充液、血液产品和麻醉气体等，在必要时刻也可以使用保暖毯。
在本病例的治疗过程中，除常规的西药抗感染、抗炎和对症治疗外还加入中医治疗。本病例的中医诊断为热厥，证候诊断为邪热内郁证，因此用药目的为清热凉血、滋阴解毒、泻肺热和滋阴养胃。所用中药汤剂主要成分为犀角、生地、银花、连翘、玄参、黄连、淡竹叶、牡丹皮、麦冬、黄芩、黄连、茵陈和甘草。实验研究已证实，中药单体或复方可通过延缓病毒所致的细胞病变、抑制细胞内病毒增殖、调节机体细胞免疫等方式实现抗CMV作用。例如，本病例治疗所用方剂中的黄芩具有清热燥湿、泻火解毒等功效，连翘具有清热解毒、消肿散结、疏散风热的功效[19]。但是由于中药方剂成分多，药理作用复杂，作用靶点多，其抗病毒分子机制难以明确。
目前关于CAS的报道较少，其发生机制尚不明确，并且多数情况下冷凝集现象会随着原发病的控制而快速消失，易被检验和临床医生忽视。因此，当遇到类似情况时，应结合血常规和血涂片结果综合判断，有条件的可以通过冷凝集素试验等确认，积极与临床医生沟通，及时采取有效的处理方式以获得真实的数据，为临床诊疗提供可靠依据。本文报道了1例CMV感染引起的急性肝炎伴一过性CAS的临床案例，旨在提醒广大检验同仁识别此类病例，更好地服务患者和临床。
本案例为1例巨细胞病毒（CMV）感染伴发急性肝炎患者，由血常规检查发现红细胞暂时性冷凝集现象，经实验室乳酸脱氢酶（LDH）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素(IBIL)、尿胆原等检测提示为继发性冷凝集素综合征（CAS）。多种病毒，如麻疹病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒A和B、柯萨奇病毒感染也可引发CAS，CAS与免疫性溶血的发病相关，常表现为一过性的溶血或红细胞冷凝集，这可能与免疫复合物和补体的吸附、交叉反应抗原及病毒感染后免疫耐受丧失所致的真性自体免疫状态有关。此外，当机体感染疟原虫、巴贝西虫时，病原体在红细胞内繁殖会造成红细胞在血液循环中或脾脏内破坏而引发溶血，红细胞内高铁血红素积聚也会加速红细胞的凋亡或免疫性破坏，从而引发溶血；当流血嗜血杆菌、大肠埃希菌和沙门菌等感染时，其脂多糖吸附于红细胞表面，血循环中的抗体针对性地结合脂多糖，可致其凝集或诱导补体介导的红细胞破坏即溶血；临床上，肺炎支原体肺炎病程中也时有CAS发生。
CAS是一类冷抗体型溶血性贫血，冷抗体主要成分为冷凝集素，是IgM型完全抗体，其特点是低温时可使自身红细胞、O型红细胞或与受检者血型相同的红细胞发生凝集，凝集反应高峰为0~4 ℃，温度回升到37 ℃时，冷凝集消失。冷凝集现象经常由血常规检测时发现，标本性状表现为肉眼可见细小颗粒或出现明显的凝集现象，或是显微镜下可见RBC凝集。血常规结果多表现为RBC与Hb不成比例，伴有MCHC＞380 g/L。此时实验室需对红细胞相关参数进行复检、纠正后，报告纠正后的结果，纠正的方式有孵育、稀释、血浆置换，或采用分析仪中其他验证过的方法，同时，检验科需与临床沟通，必要时进行溶血性贫血的筛查检测，包括血细胞形态学检查、网织红细胞检测、血浆（清）游离血红蛋白、结合珠蛋白、尿胆原、胆红素等，检测血清中冷凝集素的效价有助于CAS患者的病情监测。CAS背后的病因检测可考虑患者临床表现，从自身免疫性溶血性贫血（抗球蛋白试验）、病原体感染（支原体、EB病毒、流感病毒等）、淋巴瘤等方向着手。
本案例中CAS的发现起于患者血液分析结果，Hb/RBC比值和MCHC触发复检规则，检验科工作人员识别后加以复检、纠正，并积极与临床沟通，综合运用实验室检测项目，及时对CAS和溶血情况加以监测。可见，CAS患者的诊治依赖规范的检验流程、密切的沟通协作、合理的项目选择和综合的诊疗思维。
点评专家简介： 曲林琳，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师，吉林大学第一医院检验科副主任，实验诊断学教研室副主任，留学生实验诊断学教学组长；主要研究方向为临床检验诊断及胃肠道肿瘤的分子诊断；近5年主持国家及省部级科研项目7项，发表SCI论文10篇，教学论文4篇；负责及参与制定行业标准、地方标准、共识及指南，主编及参编教材、论著多部。
参考文献 略
编辑：宣艳艳 审校：张耀元
