作者| 宁聪华1，王 飞2，桑国耀1，蒋 升2，李 辉1，权 莉2△
单位| 新疆医科大学第一附属医院：1.医学检验中心；2.内分泌科
第一作者
宁聪华
作者简介：宁聪华，女，主治医师，主要从事免疫学检验研究。
1.1 病史 患者，29岁，男性，因“发现血压高、头疼1年余”入院。现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现头痛，表现为整个头部胀痛，持续不缓解，疼痛程度不等，时间不等，伴有恶心，无呕吐，间断心慌，前往当地某医院就诊，测血压180/130 mmHg，完善头颅CT、颈椎CT未见异常诊断为高血压（具体不详），给予降压药物（药品名称不详），服用1个月后血压控制欠佳，仍有头痛，自行停药。2023年5月为进一步诊治，就诊于本院内分泌科，完善肾上腺CT平扫+增强检查，结果显示双侧肾上腺结节，考虑腺瘤，遂住院治疗。既往史：高血压史1年，未规律服药，血压控制欠佳，血压波动较大。个人史、家族史无特殊。
1.2 入院检查结果 入院体格检查可见患者双侧腋下不典型红色皮纹，见图1，无典型库欣综合征外貌，心肺腹未查及明确阳性体征。实验室检查：血尿便常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、凝血功能均未发现明显异常。糖耐量试验+C肽释放试验结果提示血糖正常、胰岛功能正常。促肾上腺皮质激素<1.0 pg/mL (参考范围：7.2~63.3 pg/mL)↓，血清皮质醇(上午10点) 391.70 nmol/L(参考范围：101.2~535.7 nmol/L)，24 h尿游离皮质醇 442.42 nmol/24 h (参考范围：11.8~485.6 nmol/L/24 h，尿量 2 200 mL/24 h），皮质醇昼夜节律消失：上午10点391.70 nmol/L，下午6点328 nmol/L，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）卧立位试验结果未见明显异常，见表1。
表1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）卧位、立位试验结果
排除原发性醛固酮增多症。过夜小剂量地塞米松抑制试验结果阳性（皮质醇水平未被抑制在50 nmol/L以下）。诊断肾上腺皮质激素增多症（库欣综合征）明确。进一步完善定位检查：大剂量地塞米松抑制试验结果阳性（皮质醇未被抑制在基线的50%以下），见表2。影像学检查：肾上腺CT+增强检查示双侧肾上腺结节，左侧大小约2.09 cm×1.75 cm，实质内见钙化结节影，右侧大小约2.38 cm×1.48 cm，考虑腺瘤，见图2。
注：左侧大小约2.09 cm×1.75 cm，实质内见钙化结节影，右侧大小约2.38 cm×1.48 cm。
图2肾上腺CT+增强
通过以上实验室检查及影像学检查结果，此时诊断为非ACTH依赖性库欣综合征，原发性双侧肾上腺大结节性增生。为进一步确定治疗方案，在内分泌科、介入科、检验科的多学科努力配合下完成双侧肾上腺静脉取血术（AVS），具体分工如下：内分泌科负责评估患者病情，在患者病情稳定的情况下行AVS取血术，介入科负责具体实施AVS，检验科负责标本的及时转运及检测。AVS操作：在数字减影引导下分别取下腔静脉下段（外周静脉）、右肾上腺静脉、左肾上腺静脉血各6 mL，冰浴并及时送至检验科。分别采用化学发光法测定双侧肾上腺静脉血、外周血中血浆皮质醇及血醛固酮(ALD)水平，计算左侧肾上腺静脉血皮质醇/外周静脉血皮质醇、右侧肾上腺静脉血皮质醇/外周静脉血皮质醇、双侧肾上腺静脉血皮质醇与ALD的比值比[(右侧肾上腺静脉血皮质醇/ALD)/(左侧肾上腺静脉血皮质醇/ALD)。肾上腺静脉与外周静脉血皮质醇比值＞6.5提示皮质醇分泌腺瘤，双侧肾上腺静脉血皮质醇与ALD的比值比＞2.3为单侧功能腺瘤的诊断阈值[7-9]。根据AVS各项指标及比值结果：右侧肾上腺静脉血皮质醇/外周血皮质醇结果为12.8（＞6.5），且双侧肾上腺静脉的血皮质醇与ALD的比值比（右/左）为3.18（＞2.3）。以上结果提示，该患者右侧肾上腺为皮脂腺分泌腺瘤，且为优势分泌侧，具体结果见表3、4。
表3 AVS皮质醇、醛固酮检测结果
图3 右侧肾上腺及肿瘤病理结果（HE染色，×100）
PBMAH被认为是一种罕见疾病，是内源性库欣综合征的罕见病因，发病机制并不明确。2013年，LOUISET等[10]研究证明，PBMAH分泌的皮质醇受肾上腺大结节中增生类固醇细胞簇产生的ACTH的调节。肾上腺异常大结节增生始发于肾上腺皮质，双侧肾上腺皮质增生症中来源于肾上腺皮质中异常的Ｇ蛋白偶联受体被激活，促进皮质醇的分泌[11]，皮质醇节律消失，并导致患者ACTH分泌减少。大多数PBMAH患者的皮质醇生成仅为轻度水平，表现为双侧肾上腺偶发瘤。这些患者可能没有库欣综合征的症状，而是在因无关指征行腹部影像学检查(超声、CT或MRI)时发现肾上腺结节的。通过影像学检查（CT或MRI）可以判断单侧或者双侧肾上腺肿瘤的数量和肿瘤的位置，但是单通过影像学检查并不能判断双侧肾上腺肿瘤的功能状态。PBMAH疾病的治疗一般以手术切除（腹腔镜）为主，如果选择双侧全切，会导致永久性肾上腺皮质功能减退，并导致的机体内环境紊乱，大大增加了肾上腺危象发生的风险[12]。与双侧肾上腺切除术相比，尤其是针对那些库欣综合征症状不典型、皮质醇增多不明显的亚临床PBMAH患者，更推荐单侧肾上腺切除术[13]。PBMAH治疗方案的选择难点在于如何鉴别是单侧功能性还是双侧功能性占位，国内一般采用AVS作为检查手段。
本例患者年轻男性，轻度高皮质醇血症患者，双侧肾上腺结节大小无明显差别，患者临床症状不典型。（1）定性诊断：库欣综合征。血皮质醇升高，皮质醇节律消失，过夜小剂量地塞米松试验未被抑制。（2）定位诊断：ATCH非依赖性库欣综合征。多次测血ACTH<1.0 pg/mL，大剂量地塞米松试验不抑制，肾上腺CT+增强检查左侧大小约2.09 cm×1.75 cm，实质内见钙化结节影，右侧大小约2.38 cm×1.48 cm）。最终诊断为非ACTH依赖性库欣综合征，原发性双侧肾上腺大结节性增生。
但是本例疾病的难点就在于如何确定肾上腺占位是单侧功能性还是双侧功能性占位，对于双侧肾上腺增生患者手术治疗方案的选择并未成定论，尤其是针对轻度皮质醇过量的患者，单侧或者双侧肾上腺切除成为一个难题，如果不经AVS判断优势侧而盲目切除一侧肾上腺，有可能造成患者症状不缓解，选择切除双侧则又会导致永久性肾上腺皮质功能减退。因此，对于此类患者来说，通过AVS准确测定外周静脉(股静脉)、左侧和右侧肾上腺静脉血中皮质醇、醛固酮水平显得尤为重要，还需要通过计算双侧肾上腺静脉与外周静脉血皮质醇的比值，双侧肾上腺静脉的血皮质醇与ALD的比值比。根据检测结果，最后判断出右侧肾上腺为优势侧，进而决定切除右侧肾上腺，术后病理也证实了右侧肾上腺为皮质腺瘤。患者术后恢复良好，证明手术方案积极有效。
在此病例中，AVS的检验结果准确性非常重要，对于检验者来说虽然只是简单的测定不同部位标本的皮质醇和醛固酮的水平，但是检验结果的准确性直接影响了患者手术治疗方案的选择，此次病例从AVS取血，冰浴立即送检，及时并准确地测量结果，从而通过计算AVS相关比值的结果，结合患者病例特点综合判断治疗方案，对此类患者选择合适的手术方案起到了举足轻重的作用，体现了检验对于临床的重要性。检验结果是诊断疾病的重要客观依据之一，除了对该疾病的定性诊断、定位诊断提供帮助之外，对手术方案的选择都起到一个指导作用。
此病例提示，作为医学检验工作者，不能仅仅停留在完成样本检测及结果的发放上，还需要深入参与患者的整个临床诊断和治疗过程中。检验科在一些疾病和诊断、治疗方式的选择中发挥着不可替代的作用，在“精准诊疗”“个体化医疗”的大背景下，加强检验与临床科室及患者的沟通和交流，与临床医生共同寻找疾病的真相，促进患者的早期诊断、及时治疗和顺利康复。
参考文献 略
编辑：宣艳艳 审校：张耀元
