作者| 倪丽君，杨思敏，万菲菲，胡 靓△
单位| 同济大学附属东方医院南院检验科
点评专家| 穆红
单位| 天津市第一中心医院检验科
倪丽君
引用格式：
[1]倪丽君，杨思敏，万菲菲，等.呼吸道病毒合并烟曲霉感染引起迁延性肺炎1例[J/OL].国际检验医学杂志:1-8[2024-07-03].http://kns.cnki.net/kcms/detail/50.1176.R.20240703.1020.002.html.
肺炎按病程可分为急性、迁延性和慢性肺炎3种。迁延性肺炎的患者病程迁延不愈，通常为1~3个月，常发生在免疫功能低下的患者，不规范的抗菌药物治疗或特殊病原体感染也可导致肺炎迁延不愈迁延不愈[1]。而对于没有明显恶性、免疫性疾病及使用免疫抑制剂的老年患者，由于病原体未明确而导致无法进行针对性治疗，是病情迁延的重要原因之一。曲霉是环境中常见的真菌，是一种条件性致病菌，肺曲霉病多见于免疫功能受损、长期使用抗菌药物及免疫抑制剂的患者，烟曲霉是曲霉中最常见的一种[2]。曲霉的致病性不强，但一旦发生深部感染，往往导致患者治疗困难，病死率高[3]。本文报道了1例呼吸道病毒合并烟曲霉感染引起迁延性肺炎的患者，对临床诊断思路进行分析，旨在增强临床医务与检验人员对曲霉导致的迁延性肺炎的认识，提高临床诊疗水平。
该案例邀请了天津市第一中心医院检验科的穆红主任进行点评。
1.1 临床资料
患者，女性，73岁，因“反复咳嗽咳痰伴间断发热1个月余”入院。患者入院前1个月无明显诱因下出现咳嗽咳痰，伴间断发热，体温最高39 °C，咳嗽呈间断性，有痰不易咳出，痰液呈白痰，并伴有胸闷、气短、气促，偶有呼吸困难，于外院就诊诊断为“社区获得性肺炎”，予头孢及左氧氟沙星抗感染治疗后症状无明显好转，复查CT提示肺部感染较前无明显变化，遂来本院就诊。
1.2 检查结果
入院查血常规：白细胞计数2.09×109/L，淋巴细胞计数0.93×109/L，中性粒细胞计数1.00×109/L，血红蛋白114 g/L，血小板计数 192 ×109/L。胸部CT提示：两肺散在炎症，右下胸膜局部增厚，两肺支气管局部扩张，右肺中上叶肺大泡（图1A），查体双下肺可闻及少量湿啰音。
根据检查结果拟诊为：（1）社区获得性肺炎非重症；（2）2型糖尿病；（3）高血压II级很高危组；（4）胆囊结石伴慢性胆囊炎。患者入院后经验性予以拉氧头孢钠1.5 g（每12 h 1次）+左氧氟沙星0.5 g（每天1次）静脉滴注抗感染治疗，盐酸氨溴索口服溶液、硫酸特布他林雾化吸入化痰解痉平喘。用药2 d咳嗽、咳痰症状无明显好转，胸闷气促加重，体温正常。行肺泡灌洗术及相关检验，术中镜下可见脓性分泌物（图1B）。支气管镜肺泡灌洗液（BALF)细胞学检查：外观无色，微浑；有核细胞计数 899×106/L；白细胞分类示，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例11 %，巨噬细胞比例37%（图1C）。一般细菌涂片检查：未找到细菌，未找到真菌孢子和菌丝（图1D）。血清半乳甘露聚糖(GM试验)＜0.5，阴性，BALF（GM试验）1.554，阳性。BALF病原体宏基因组高通量测序(mNGS)检出烟曲霉、人类偏肺病毒及甲型流感病毒。
注：A为胸部CT检测结果，可见两肺散在炎症，两肺支气管局部扩张，右肺中上叶肺大泡；B为肺泡灌洗术镜下结果，可见脓性分泌物；C为支气管镜肺泡灌洗液细胞学检查瑞氏染色结果（×1 000）；D为支气管镜肺泡灌洗液一般细菌涂片检查革兰染色结果（×1 000）。
图1 患者CT检查及肺泡灌洗液检验结果
考虑患者为呼吸道病毒合并烟曲霉感染，停用头孢及左氧氟沙星，调整抗菌药物用药方案为伏立康唑200 mg（每12 h 1次）口服抗真菌治疗。用药3 d后，患者咳嗽、咳痰、胸闷气促症状明显好转。复查患者各项实验室指标好转，血常规示白细胞计数3.25×109/L，中性粒细胞比例55.0%，淋巴细胞比例35.1%，血红蛋白120 g/L，血小板计数198×109/L，生命体征平稳，遂予以出院并继续口服伏立康唑200 mg（每天1次），后随访胸部CT，病灶逐步吸收中。
1.3 病原学特征
患者肺泡灌洗术后，BALF同时送检mNGS及微生物培养。BALF mNGS鉴定结果：烟曲霉(624 reads)，人类偏肺病毒(48 265 reads)，甲型流感病毒(34 reads)，甲型流感病毒(H3N2，23 reads)，见图2。BALF样本离心富集接种于沙保弱平板，分别于35 ℃和28 ℃需氧环境培养，孵育72 h后沙保弱平板上可见絮状烟绿色菌落，生长情况见图3A。乳酸酚棉兰染色镜检，镜下可见菌丝，末端顶囊见图3 B、C。经中元EXS 3000全自动微生物质谱检测系统进行鉴定为烟曲霉，鉴定分值为2.23，鉴定谱图见图4。体外药物敏感性试验参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐[4]，经微量肉汤稀释法药敏检测结果显示：阿尼芬净<0.015 mg/L；卡泊芬净<0.06 mg/L，野生型；米卡芬净<0.008 mg/L；泊沙康唑0.25 mg/L，敏感；伏立康唑 0.25 mg/L，敏感；艾沙康唑 0.5 mg/L，野生型；两性霉素B 1 mg/L，野生型；伊曲康唑 0.5 mg/L，野生型。
注：A为烟曲霉；B为人类偏肺病毒；C为甲型流感病毒；D为甲型流感病毒（H3N2）。
图2 BALF mNGS检出病原体覆盖度
注：A为沙保弱平板培养结果，可见烟曲霉生长；B、C为烟曲霉乳酸酚棉兰染色结果（×400），可见菌丝及末端顶囊。
图3 BALF真菌培养皿孵育72 h后生长情况
注：Intesity为信号强度，m/z为质荷比，shots为激光击打次数。
图4 烟曲霉质谱鉴定谱图
迁延性肺炎的病因诊断较为重要，在排除因免疫相关性原因导致的病情迁延不愈外，应重视临床病原学的诊断[5]。传统的病原学诊断包括直接涂片染色镜检、微生物培养、抗原/抗体检测和分子核酸检测等。而对于未知、培养要求高的特殊病原体的诊断，传统方法学检测敏感性不足，容易导致漏检、延误诊断，患者无法得到及时、有效的治疗，对患者造成不良的后果。随着微生物检测技术的发展，病原体宏基因组高通量测序（mNGS）在临床的运用愈发成熟，相较于传统检测方法，其高敏感性、特异性，以及对未知病原体全覆盖的优势给临床感染性疾病的诊断带来了很大帮助。早期诊断、精准用药可以尽早改善患者治疗结果及预后，同时减轻患者医疗费用负担，符合卫生经济学。得益于mNGS检测结果受抗菌药物暴露的影响较小，2023年发布的《成人呼吸道感染病原诊断核酸检测技术临床应用专家共识》中明确指出，建议存在免疫缺陷、3 d内未通过传统微生物检验明确病原体且经验性抗感染治疗无效的患者，考虑行以DNA测序为主的mNGS检测[6]。
然而，得益于分子检测的快速检测、高敏感性同时，对比临床表现，其假阳性的情况也时有发生。分子检测在临床微生物的运用中，最大的弊端在于无法区分检出的是目标病原菌还是定植菌。因此，mNGS的临床解读应引起重视，需要临床医生和检验人员的沟通合作。同时，曲霉属腐生于植物、土壤等处，在环境中广泛存在，临床微生物实验室在分离到曲霉时，应根据样本情况、采样情况分析排除污染的可能。对肺曲霉病的临床诊断，需要结合患者临床表现、微生物学检验、分子诊断学检验及影像学结果综合判断[7]。
本病例患者以无明显诱因的高热为初始症状，因未进行相关病原学检测，无法得到明确诊断，根据患者的症状及mNGS检测中低序列数的甲型流感病毒检出情况，推测患者以感染甲型流感病毒起病[8]，发病3 d后患者体温逐渐平稳，咳嗽咳痰症状逐渐加重，且迁延1个月余，病程中复查影像学检查无明显好转，考虑患者在流感病毒感染后继发了其他细菌、真菌感染。患者为老年女性，有高血压、糖尿病病史，因疑似流感病毒感染及迁延性肺炎损伤患者肺泡上皮细胞，淋巴细胞计数明显降低，粒细胞减少，患者免疫功能受损。
有研究指出，流感是侵袭性肺曲霉病的独立危险因素[9]。由于患者肺泡灌洗液（BALF）中曲霉菌菌量较少，BALF直接涂片镜检未查见真菌孢子及菌丝，后根据患者本次入院后BALF mNGS检测及时报出了“烟曲霉、人类偏肺病毒、甲型流感病毒”3种疑似病原体，将检出情况反馈临床及微生物实验室。微生物实验室根据疑似病原体调整培养条件、延长培养时间，3 d后，沙保弱琼脂平板上生长了一个曲霉菌落，同时根据曲霉染色特点[10]进行乳酸酚棉兰染色镜检查见曲霉菌丝及孢子，在参考分子检测结果后排除微生物实验室污染可能。影像学肺部CT检测可见胸膜增厚、肺大泡，可能为患者肺部长期炎症未控制导致。
根据2020年欧洲癌症治疗研究组/真菌研究组教育和研究共同体（EORTC/MSGERC）发布的侵袭性真菌病诊断指南指导，结合临床表现、影像学及实验室检测结果，患者“肺曲霉病”诊断明确[11]。《侵袭性真菌病真菌学检查指南》中指出，怀疑曲霉感染时，建议进行BALF培养，培养时推荐离心取沉淀物接种，怀疑丝状真菌时培养时间为4周[12]。同时进行BALF GM试验以诊断是否为侵袭性真菌感染。GM是曲霉生长时分泌的一种多糖抗原标志物，是早期感染的指标。检测样本类型为血清、肺泡灌洗液、脑脊液和胸腔积液标本。根据《侵袭性真菌病真菌学检查指南》，针对呼吸科等非血液病患者，肺泡灌洗液GM检测效果优于血清GM试验[12]，疑似肺曲霉病患者优选BALF进行GM试验，作为侵袭性肺曲霉病诊断的辅助手段，帮助区分培养阳性是定植还是感染[13]。本例患者首次GM试验为阴性，在分子检测结果提示下行BALF GM试验结果为阳性。尽管GM试验在肺曲霉病的诊断中阳性率不足，但仍是肺曲霉病早期诊断的重要辅助检查之一[14]。
人类偏肺病毒（hMPV）于2001年在荷兰首次从1例儿科患者分离，hMPV发病无规律性，主要在儿童中致病，也可感染成人和免疫功能低下的患者。由hMPV感染引起的疾病的临床特征从轻微的上呼吸道感染到危及生命的严重细支气管炎和肺炎。有研究表明，hMPV感染可以引起儿童哮喘症状急性加重，会加重成人尤其是老年人慢性阻塞性肺疾病病情，但目前该病仍无有效的治疗药物及疫苗[15]。本例患者入院后咳嗽咳痰症状无好转，同时出现了胸闷气促加重，根据分子生物学检测结果，推测患者的呼吸道症状加重由肺曲霉病继发人类偏肺病毒感染所致。
本病例为老年女性，疑似在感染甲型流感病毒后继发了烟曲霉感染，因未能早期诊断，导致患者肺炎迁延不愈，后期检出烟曲霉和人类偏肺病毒混合感染。该患者本次入院后因及时送检相关病原学检测，通过调整抗菌药物使用及精准治疗，最终患者好转出院。本文回顾性分析了该患者的诊疗过程，强调早期病原学诊断在迁延性肺炎治疗中的重要性，以及临床与实验室及时沟通合作对感染性疾病早期诊断的指导意义。该案例提示检验人员应提高微生物实验室的检测能力，以便临床上合理使用抗菌药物，从而有效预防迁延性肺炎的发生，守护人类健康。
简介：穆红，主任技师，硕士研究生导师，教授，天津市第一中心医院检验科主任，国家临床重点专科及天津市临床重点学科带头人；主要从事细菌耐药机制的研究，医院内感染的分子流行病学研究，分子诊断相关研究，肿瘤细胞凋亡机制研究，以及质谱技术在检验医学中的应用研究；现任中华医学会检验分会常委、中国医师协会检验医师分会常委、天津市医学会检验分会主委等，以及《中华检验医学杂志》《国际检验医学杂志》等杂志编委；主持及参与完成科研课题30余项，发表学术论文70余篇，参编专家共识12项，参编专业书籍5部。
参考文献 略
编辑：宣艳艳 审校：张耀元
