苏州市立医院：信息化筑起医院收费管理防火墙 | 公立医院运营管理业财融合典型案例

职场 2024-11-23 07:04 四川

编者按

11月15日，国家卫生健康委财务司发布《关于印发公立医院运营管理业财融合典型案例名单的通知》。《通知》显示，国家卫生健康委、国家中医药局根据“公立医疗机构经济管理年”活动部署，要求各地及委、局预算管理医院推荐优秀案例。以业财融合实践路径清晰、举措详实、成效明显为要点，对各地推荐的514个案例进行初评、复评，遴选出100个入选案例库，选定了30个典型案例。今天分享“信息化类”来自苏州市立医院名为《信息化筑起医院收费管理防火墙》的项目。

一、背景介绍

在公立医院综合改革背景下，医疗收费普遍受到社会各届关注，尤其是医保基金持续出险情况下，医保基金的合理使用成为关注的焦点，医保部门针对医疗收费的专项治理活动越来越频繁。医疗机构迫切需要能解决医疗收费乱象的信息软件，避免医院非主观差错引发的错收费、多收费行为。苏州市立医院在改善医疗服务流程，精细化管理上下功夫，尤其是针对医院收费管理，运用信息化手段，构建了电子医嘱与收费项目匹配的软件以及出院费用自动复核软件，筑起了医院收费管理的防火墙，避免了错收费、多收费、漏收费等一系列收费问题。

二、主要做法

（一）管理MDT，找线索，寻病因。医院将医疗收费合理性工作作为改善医疗服务举措内容之一，列入重要议事日程，成立以院长、书记领导负责，分管医保、医务的副院长为组长，医保办、医务处、信息中心、护理部、财务处等相关职能部门负责的项目工作小组。完善院领导—职能部门—临床科室的三级管理模式，明确职责，层层落实。通过项目组的多次研究和讨论以及与临床专家、护理人员多次的沟通，并深入临床一线，充分了解其流程，发现在开电子医嘱时，往往形成了主观差错或者逻辑错误的错收费、多收费、以及漏收费等现象，究其原因，主要有以下几点。

1.医生医嘱类别选择不正确，造成护士经常退医嘱。医生在开医嘱时，有时会将诊疗医嘱开在嘱托医嘱类别中，容易造成漏收费。如导尿应开诊疗医嘱，部分医生开成了嘱托医嘱，造成漏收费。一线医生要为搞清楚嘱托医嘱与诊疗医嘱的区别花费很长的时间和精力。

2.医嘱与实际收费不符，导致医嘱即清单。医生在开电子医嘱时，如遇某些诊疗医嘱条目牵涉的收费项目种类繁多，医生需逐项录入相应的收费项，使得打印出的医嘱单即收费清单，工作量大，导致医生不愿开诊疗医嘱。还有一些诊疗医嘱以外的收费，如氧气吸入产生的吸氧管材料，护士如未及时录入，易造成漏收费。

3.逻辑运算错误，导致收费不准确。通过对苏州市医保中心智能审核反馈及医院兼职物价员查阅病史检查中发现的问题汇总时，发现有的是逻辑运算关系错误，例如床位费入院算，出院不算，人工记账时往往出现错误等等。因此，医院希望解决的问题：理清医嘱与收费的关系、收费规则的逻辑关系等，从源头上解决收费问题。

（二）建立电子医嘱与收费自动匹配的模式。

1.建立规范的电子医嘱。医生录入医嘱不规范及错误过多，医生个人医嘱短语表述不一，护理工作量大，因此必须建立规范的医嘱。医院通过导出现有电子医嘱，将医嘱分为可收费和不可收费，发与临床科室核对，然后由医务处组织专家审核医嘱是否规范，完成后交由信息中心建立规范的电子医嘱库。

2.可收费医嘱进行匹配收费。医保办组织各科物价员，对可收费医嘱根据《江苏省医疗服务价格手册》标准进行收费匹配。例如医生开吸氧医嘱，护士执行时会弹出一个收费框，有氧气吸入及耗材费吸氧管的收费名称、数量、频次、单价以及金额，点击执行后自动生成收费。

3.开通申请及审核流程。开通申请及审核流程，及时解决医嘱库涵盖不全等问题，医生可随时申请增加，审核通过后即放入医嘱库内，整个过程仅需几分钟。

4.为便于录入，建立医嘱模板。医生根据医嘱库内容编辑建立自己的常用医嘱模板即套餐菜单，医生在开医嘱直接使用输入器选择模板，套餐下的所有医嘱就全部录入到医生工作站中，缩短了医生录入医嘱的时间。该项功能提升了电子医嘱的便捷性和准确性，深受医生欢迎及配合，因此在推广时得以顺利实施。

5.电子医嘱归类整理、查询及下载功能。医院根据医疗目录对电子医嘱进行归类整理，划分为护理医嘱、一般治疗医嘱、输血医嘱、饮食医嘱、会诊医嘱、检查医嘱、入出院医嘱以及抢救医嘱等，便于医生查询及下载，并将此功能安装在医生工作站内，让医生一目了然。通过对电子医嘱归类整理查询及下载功能等方式，方便医院提取全院的医嘱基础信息。

（三）构建出院费用自动审核“红绿灯”。

1.顶层设计，建立收费规则库。医院依据《苏州市公立医院医疗服务价格手册》（以下简称价格手册）对于收费问题进行分类，编写相应规则，将所有规则整理好后，统一交由信息处建立规范的自动复核规则库同时建立出院费用信息化全自动复核平台。

2.实现费用自动复核和及时审核。患者办理出院确认手续时，系统自动对该患者费用进行复核，发现问题会弹出提示框并告知为何种类型错误，便于联系相关部门或人员进行修改，同时双击问题后展示该项问题明细。该软件兼具实时审核功能，选择患者后可进行即时审核，避免患者出院时审核发现的问题解决时间长，影响患者办理出院手续。

3.构建出院费用自动审核“红绿灯”。为便于临床查看审核结果，将提示分为“绿灯”、“黄灯”、“红灯”三种类型。“绿灯”代表正常通过，没有问题；“黄灯”代表需进行判断，如为多记次数则进行修改，如为漏收费补记在这一天则通过；“红灯”代表存在逻辑错误，禁止通过，必须修改。后期使用中，再次对苏州市医保中心智能审核反馈及医院兼职物价员查阅病史检查中发现的问题进行汇总分析，制定相应的规则，不断完善现有复核规则库。通过对收费规则的梳理、建立自动复核软件等一系列行为，打通电子病历和HIS系统，为临床路径、合理用药、DRG 管理、医院院感、运营管理、成本核算等多个项目的实施提供基础数据。

三、实施效果

（一）建立了规范的医嘱，为规范化、精细化管理奠基。通过建立规范的电子医嘱库，在推广期取得了很好的成效，受到临床一线医护人员高度认可，医院从选择一个试点病区到全院近23个病区全部执行仅花费两个月的时间。新模式下的电子医嘱规范了医生的医嘱行为，使护士在执行医嘱时清晰、明确、统一，避免了同一医嘱会出现十多种不同的表述，使医院病历质量得到提高。医疗、护理通过规范的医嘱建立了新的检查模式，可及时发现诊疗中存在的安全隐患，进行及时干预和管理。

（二）重点解决错收费的问题，提升医院公益性形象及核心竞争力。通过电子医嘱与收费项目匹配软件、出院费用自动审核软件的实施，在患者出院前对出院费用进行自动审核，医院自今年6月份起床位费、护理费、氧气费等低级差错率为0，病人投诉及医保局智能审核此类问题无投诉、无处罚。该新模式优化了流程，有效控制了漏收费及错收费，使患者对医院的信任度不断提高。同时也体现了公立医疗机构公益性的导向，规范合理收费从而减轻患者负担。

（三）解放了临床一线工作人员的重复劳动，减少安全隐患。该模式使医疗、护理管理上了一个台阶，由原先的医嘱重复，录入到目前建立科室、个人或者病种的医嘱模板，医生一键录入当日全部医嘱，减轻了医生的工作量负担，同时减少了手写录入医嘱的差错。

（四）对医疗服务价格形成全流程的闭环式管理。通过电子医嘱与收费项目匹配软件、出院费用自动审核软件的双助力，对医疗服务价格形成全流程的闭环式管理，助力完善医疗服务价格改革，同时软件也已申请到国家计算机软件著作权。

-END-

来源 | 新医苑

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