最近多写了几篇关于病历的文章，最近一篇是《病历的内卷与躺平》，有人在下面留言道：“本人在米国医疗行业近二十年的经历中，没见过医生需要写病历，大多是接诊的护士或前台秘书写。”
老中医我虽然没有去过米国，但我确信米国医生不可能不写病历，全世界都不可能有不写病历的医生，因为这是希波克拉底传下来的规矩。
我看过台湾医生的住院病历，比我们的厚得多，且多是英文写的。台湾医院门诊有“医生助理”帮着写，这我们比不了。
2018年我们第二轮JCI认证时，评审专家对我们的病历进行了严格的审查，差点翻车，印象深刻。当时我壮着胆子问专家，米国病历也这么复杂吗？她回答：全世界的医生都一样，都要写这么多东西，米国的病历更复杂。
我没有理由怀疑JCI评审专家撒谎，我那时就肯定米国的病历肯定比我们更复杂。
但这位留言网友自称在米国医疗行业二十年没见过医生写病历，也不像撒谎的样子啊。为了进一步确证，我微信“采访”了一位对此事有绝对说服力的朋友。
他以前是齐鲁医院的消化科博士，随夫人去米国，通过了千军万马难得一过的match考试，取得了米国医师执业资格，从头开始，做了三年住院医（resident），现在是主治医师（attending），无论是国内的病历还是米国的病历，他都有绝对的发言权。
我向他提了一系列问题，他做了详细的回答，整理如下。
1、米国医师不写病历吗？还是说都是助手写的？
答：美国医生大部分都是自己写病历，而且不管什么资历都是自己写，没有下级医生写查房记录然后自己签字的说法。因为病历都是电子化，每个人的账号密码都是严格保密，不准别人使用的。有的医生会雇佣scriber，也就是记录员，但相当于是医生本人的延伸，scribe的工作不能重复医保收费。
评：这个答案否定了米国医生不写病历的说法，也否定了米国病历都是秘书或助手写的说法。事实是，美国医生大部分自己写病历，并且上级医师也写病历。而我们的情况是，医生到了副高这一级，就基本不写病历了；不但不写病历，也基本不审查下级医师写的病历。上级医师的账号密码是有的，不过自己基本不用，常常会把KEY交给下级医师用。
2、那么，医师雇佣的记录员scriber是否需要医学背景？
答：不需要。因为记录员的工作是百分百记录医生，不能有自己的分析和延伸，等于医师本人的延伸。
评：按我的理解，就是医师口述，scriber负责忠实记录。朋友认可我的理解，因为现在有AI工具，这个工作很可能会被淘汰。这和我们以前的理解完全不一样，我们很多人的理解，医师助手或秘书写病历是独立完成的，并不需要医师手把手地口述。一份病历如果要对非医学背景的人从头到尾口述，还不如自己动手写吧？得审核、修改呀。所以，以为有了医生助手就可以大大减少医师工作量的想法是不对的。
3、米国的住院病历有哪些内容，比国内谁复杂？
答：米国的病历相比国内来说要复杂。前面的病史和体检部分差不多，不同之处是最后的assessment and plans，相当于诊疗计划，要复杂很多，也是收费的主要依据之一。主要记录有入院病历admission note，或者叫做H&P（history and physical）；病程记录progress note；出院小结discharge summary。其中差别最大的是progress note，要比国内的病程记录复杂的多。
评：国内的病程记录非常简单，基本是流水账，模板化，复制黏贴化。现在国家把“关键诊疗行为相关记录完整率”作为十大医疗质量安全改进目标之一，正是因为看到了这一问题。
4、progress note（相当于病程记录）有没有模式？我们搞JCI的时候，用的是专家推荐的SOAP模式。
答：基本也是SOAP模式。电子病历模版，复制粘贴现象其实也很严重。
评：SOAP是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，在台湾被用作病程记录的标准格式，我院曾经导入使用。其含义：S(Subjective)指主观性资料，包括患者主诉、病史等；O(Objective)即客观性资料，包括体征、各种检验检查结果；A(Assessment)：诊断和评估；P(Plan)：即治疗和处理方案。
5、progress note每天一次还是根据病情可以几天一次？
答：每天一次，这个是向医保要钱的主要依据。住院医师的记录已经通过CME打包支付了，要求就是每天一记。如果attending也记录了亲自诊疗病人和对关键步骤的监督，可以通过自己单独记录再额外申请支付。
评：我们的规定，非危重症病人可以三天记一次。以前医院搞JCI的时候，辅导专家一再强调要每天写病程记录，其逻辑是，如果不需要每天记录，为什么要住院？但最终我们也无法落实每天一记。上级医师当然更不会去补充记录病程了，那是绝对不可能的事。但是，如果病程记录和医保支付挂钩，那就可以理解了，医生当然会把所做的每一件事都详细记录了，上级医师也当然会亲自记录自己的贡献了。
6、有首次病程录吗？
答：美国没有首次病程记录，这个整合到了H&P当中。
评：首程是最被医生诟病的病历内容之一，和入院记录重复，确实需要借鉴米国的经验，去掉最好。
7、有三级查房记录吗？
答：没有三级查房记录。住院医生每天写progress note，一般不提及哪个医生说了什么，而是上级医生自己去记，或者attestate住院医生的note，证实参与和同意住院医生的记录。
8、所以，可以理解为是有不同级别查房的，但各级查房记录自己写？
答：是的，不过一般只是两级：resident和attending。新入院病人的admission note很多会有高年资住院医的addendum，但progress note基本就是resident和attending。
评：我个人认为，取消三级查房记录是非常人性化的。实际上，绝大多数上级医师查房意见是下级医师编造的，不仅水平差，也不真实。如果让上级医师自己写自己的意见，会简洁得多，也好得多。只是，恐怕没有哪个上级医师愿意低下身段亲自写病历吧。
9、围手术期的相关记录如何？
答：没有那种程式化的手术记录。
评：我们的手术记录非常复杂，至少包括：术前讨论/小结、术前一天评估、手术者术前（当天）查看病人、手术风险评估、麻醉风险评估、麻醉术前访视、手术记录、术后首程、术后三天每天记录等等。所有这些内容米国都是以progress note的形式呈现的，没有那么多的形式和格式。
10、所以我理解的术前讨论应该也有，但是各级写自己的意见？
答：是的。一般住院医或者fellow的note已经反映了讨论后attending 的初步意见。attending稍后自己看过病人和查看病历后如果有补充会在attestation里面写明。
评：有讨论，但记录不讲形式，重内容，上级医师甚至还会补充记录。我们的术前讨论多数也是下级医师编的，上级医师基本不会亲自去修改或补充。
11、死亡讨论呢？
答：死亡讨论不在病历里，而是定时有mortality and mobility的讨论，更多是学术性质的，不作为病历记录和法律依据。
评：非常认同。死亡讨论记录在病历里会有很多法律问题。
12、知情同意也和国内一样复杂吗？
答：知情同意和国内差不多，包括手术、诊疗操作、输血、自动出院等等。增强CT也要知情同意。
评：这一块是省不了的，随着大众法律意识的增强，未来还会不断增加。
大致以上内容，截一个图证明，这些内容老中医可编不出来。
总结一下：1、米国医生大多数自己写病历，少数会雇佣记录员，记录员没有医学背景，仅仅是实录医生所做，没有自己的分析和延伸。2、米国上级医师也亲自写病历。3、米国病历比国内更复杂，内容更多，病案更厚。4、米国没有首程、三级查房记录、术前讨论等形式，但内容全包含在病程记录中，且更复杂。5、米国死亡讨论不记在病历中。6、米国知情同意书不比国内少。
看来，作为医生，不写病历是不行的，到米国也不行。
