【NIFD季报】守正创新：普惠型补充医疗保险制度改革评价——2024Q3中国保险业运行

■党的二十届三中全会《决定》指出“加强普惠性、基础性、兜底性民生建设”。发展普惠型补充医疗保险是新时代保障和改善民生的重要抓手，本报告采取“解剖麻雀”思路，对珠海市普惠型补充医疗保险五年发展情况和浙江省“浙里惠民保”三年发展情况进行评价，得出三方面的结论：

■第一，从运行结果看，我国的普惠型补充医疗保险经受住了时间考验。第二，从运行机理看，普惠型补充医疗保险以满足参保人群“平时有预防、生病有保障”需求为主，辅之以激发参保人群“无病做慈善”需求，能够维系较高的投保率。第三，从机制创新看，普惠型补充医疗保险实现了市场机制、公益机制与行政机制有机融合和优势互补，为破解医疗保险筹资难题提供了新解法。

■不过，惠民保仍存在一些薄弱环节，需要在发展进程中加以完善，为此建议如下：一是优化顶层设计，进一步明确定性定位、监督管理和支持措施；二是各地政府结合本地实际情况，在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收等方面进一步发挥好引领作用，推进制度广泛覆盖；三是完善以疾病预防为主的健康管理服务，培育并发挥惠民保项目防大病、管慢病、促健康的功能。

在政策支持下，普惠型补充医疗保险（以下简称“惠民保”）发展模式逐渐成型，主流模式包括两种，一是政府积极参与模式，二是政府深度参与模式。

第一，政府积极参与模式。代表性城市包括珠三角的珠海和广州、四个直辖市，以及山东省淄博市等。上述城市的普惠型补充医疗保险投保率大多在15%～35%之间。基本特点是实现了职工医保个人账户资金划扣缴纳保费，医保主管部门下参与或主导产品设计，实现了基本医保数据共享，对赔付率监管标准一般要求在85%以上，部分城市实现了一站式结算。

表1  普惠型补充医疗保险主流模式分类

第二，政府深度参与模式。代表性城市包括浙江的大部分地级市。特点是市、区（县）、乡镇各级政府强力推动，一般把投保率指标纳入区（县）政府目标责任制考核，借助基层网格化管理渠道进行组织动员。另外，医保主管部门下发文件，主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对赔付率监管标准一般要求在90%以上；实现了一站式结算；实现了职工医保个人账户资金划扣缴纳保费。

普惠型补充医疗保险两类主流模式的共同点是政府（或医保主管部门）发挥行政资源平台的聚合作用，吸引社会资本参与，维系较高的投保率。可以采用“减负效果”和“投保率”两个指标对普惠型补充医疗保险进行评价。

❏ 对减负效果的评价

第一，总体减负效果明显。以珠海“大爱无疆”惠民保为例，5年累计受益2.23万人、9.66万人次。从赔付金额的分层结构看，赔付金额2万~3万元人数最多，5年累计超过1.5万人，人均获益高，这主要是因为实施了2万元的定额现金补偿，一旦确诊恶性肿瘤等重大疾病，在治疗过程中即可获得赔付，发挥了雪中送炭功能，有利于提高口碑效应。赔付金额超过10万元的累计588人，实现精准帮扶，有效化解高额医疗费用负担难题。

图1  “大爱无疆”惠民保按赔付金额划分的享受待遇人数（单位：人）

以浙江省“浙里惠民保”为例，2023年，“浙里惠民保”投保人群的医疗费用总支出为717.92亿元，其中基本医保（含大病保险）报销433.41亿元。基本医保（含大病保险）保险之外的医疗费用总支出为284.51亿元，其中，浙里惠民保报销38.40亿元，减轻个人负担率为13.50%。

2023年，浙里惠民保赔付38.5亿元，三年复合增长18.53%；获赔人数80.65万人，三年复合增长32.90%。

表2  “浙里惠民保”2021-2023年赔付情况

第二，困难群众减负效果明显。惠民保有效解决了困难群众因病致贫返贫难题，脱贫攻坚成果得到巩固拓展。

以珠海市为例，在现有保障制度基础上增加惠民保制度，支付顺序在医疗救助之前。采用政府医保基金报销之后的余额这一口径，2023年“大爱无疆”惠民保为珠海市低保群众整体减负141.86万元，人均减负1.71万元，减负率达38.84个百分点。

以浙江省“浙里惠民保”为例，2021~2023年，全省救助人员中共有1.33万人次赔付金额大1万元以上；赔付10万元以上的有297人次；赔付50万元以上的有9人次，赔付金额834.8万元，人均赔付近100万，高额赔付主要集中在金华和杭州。

表3  2021~2023年浙江省全省救助人员按赔付分档情况（单位：万元、人）

注：表中的救助人员包括特困、低保、低边人员。

❏ 对投保率评价

投保率稳步增长。以珠海市为例，自2019年至2024年8月底，“大爱无疆”惠民保项目累计投保589万人，其中2024年度投保人数113万人，投保率47.47%，居全省第一、全国靠前。项目自2020年重新权益确认后投保人数、投保率逐年稳步增长，最近三年投保率维持在46%左右。另外，2021年以来的续保率在95%以上，投保人忠诚度高。

图2  2019年～2024年“大爱无疆”惠民保项目投保情况

以浙江省“浙里惠民保”为例。统计并分析保障期限在2021~2023年的产品（即2020~2022年度末上线产品）的投保及运营数据。浙江省2023年度投保“浙里惠民保”人数近3280万人，同比增长10.76%；合计保费收入39.42亿元，同比增长2.63%。总体投保率¹为58.81%，较上一年提升6.44个百分点；总体续保率为84.57%，较上一年提升2.08个百分点。

表4  2021～2023年“浙里惠民保”总体投保情况（单位：万人、亿元）

2021~2023年连续投保但未发生赔付的有1904.35万人，占连续投保人数的92.97%。这些群体三年中从未获得浙里惠民保直接的经济补偿，但依然持续投保，显示出他们对产品“有病得保障、无病做慈善”的惠民性的高度认可，也是浙里惠民保持续发展的基础及健康增值服务的主要客户。

投保率持续提高，表明商业保险的逆向选择问题得到了较好解决，也说明制度设计有效满足了人民群众需求，深入民心。

从运行机理看，普惠型补充医疗保险以满足参保人群“平时有预防、生病有保障”需求为主，辅之以激发参保人群“无病做慈善”需求，能够维系较高的投保率。

从机制创新看,我国多层次医疗保障体系包括基本医疗保障体系和补充医疗保障体系，其中，补充医疗保障体系包括商业健康保险、慈善捐赠等，主要采取市场机制和公益机制，但是，商业保险的覆盖面较窄，慈善捐赠的社会公信力有待提高。为了解决这一难题，珠海市和浙江省等地开创了医保治理新格局，辨证施治，对症下药，推出“政府引领，商保承办，融入公益”的全民普惠型补充医疗保险。在这一模式中，主管部门牵头制定整体规划，通过医保数据和支付等行政资源平台聚合社会力量，保险公司作为承办方，发挥市场灵活优势，按照保本微利原则经营。市场机制、公益机制与行政机制有机融合和优势互补，为普惠型补充医疗保险的筹资难题提供了新解法。

上述机制激发参保人群需求的机理在于以下三方面：

❏ 分享行政资源，降低运营成本，提升参保人预期净收益，强化健康人群“花小钱买安心”的风险保障意识

图3  政府或医保部门分享行政资源示例

政府或医保部门通过分享行政资源，明显降低运营成本。以“浙里惠民保”为例，区（县）、乡镇各级政府强力组织参保动员，主管部门分享基本医保数据和“一站式”结算平台，2021~2023年全省（不含金华市）“浙里惠民保”运营费用率仅6.18%，进入了低成本、高保障的良性循环。有助于降低惠民保产品价格或者提高赔付水平，刺激需求。同样，“大爱无疆”惠民保也开放了医保数据和支付等行政资源平台，并采取政府支持措施，2019~2024年，每年的运营费用率不超过8%。

表5  2021-2023年浙江省惠民保综合成本率情况²（单位：亿元）

注：金华市设有风险调节机制，政府年初从保费计提风险准备金3000万元，同时，政府年末享有盈余的90%，承担亏损的85%。

❏ 发挥市场机制灵活优势，探索有效的健康管理服务，提升健康人群的疾病预防收益和获得感，激发疾病预防需求。

以珠海“大爱无疆”惠民保为例，为了贯彻《“十四五”国民健康规划》和《健康中国行动（2019-2030年）》提出的任务和要求，促进从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，自2021年起，项目利用累计结余资金探索推出了健康管理服务——“爱健康”行动。作为珠海市首个政商结合提供的大群体健康管理服务项目。“爱健康”行动开创了“健康保险+健康管理服务”的新模式，健康管理服务不断升级迭代，发挥了三方面的重要作用：一是提升了健康人群尤其是年轻人群的健康获得感和幸福感，促进了“大爱无疆”惠民保项目可持续发展；二是有助于落实健康中国战略，推进健康珠海建设；三是推进癌症早筛查、早诊断、早治疗的落地，改善高血压、糖尿病等重大慢性病人群健康状况，降低了医疗健康费用支出。

表6  “爱健康”行动实施情况(2021～2024年)

以浙江省为例，浙里惠民保运行三年来，通过不断扩增健康增值服务，持续推进“保险+健康管理”深度融合，践行保险为大众健康服务的新使命。浙里惠民保共新增35项健康管理服务，覆盖杭州、嘉兴、衢州、绍兴、台州、湖州、温州7个市。新增服务内容包括问诊服务、心理健康服务、口腔服务、平价购药服务等方面，帮助投保人进行医疗咨询、排解情绪压力、牙齿检查、线上线下购药优惠等，通过全方位的增值服务，让浙里惠民保的服务更有“温度”。

表7  各地市健康增值服务情况

❏ 提升公益性，激发健康人群的公益助人意识，融合社会公益力量

经典的逆向选择理论假定市场机制不能融入公益机制，但该假定与我国惠民保实际情况不符。

第一，以“浙里惠民保”为代表，政府深度参与型惠民保模式探索出了“保险+慈善”新业态，在对健康人群的公益助人意识进行组织引导方面，闯出了一条新路。

在政府深度参与型“惠民保”项目的首年，政府通过基层网络进行组织动员，可以赢得健康人群对项目公益性的信心。在政府“扶上马”之后，随着项目的深入开展，能够长期维系健康人群信任的关键措施是推行高标准的赔付率监管举措（或者要求承办机构只可提取维持项目运营的基本经办费用），以及保持高透明度，深度培育健康人群对于项目“取之于民、用之于民”的认知与信念，维系公益化品牌。

图4  “政府深度参与型模式”公益化运行框架

该模式下，基层政府进行参保动员的压力较大，另外，“无病做慈善”的小额捐赠需求在多大程度上可以被激发出来，仍需要做深入研究。

第二，以珠海“大爱无疆”惠民保为代表，政府积极参与型惠民保模式探索出了“公益化”运行结合慈善赠药模式。

按非营利方式运行。政策明确规定惠民保共保体只可提取维持项目运营的基本经办费用，其余资金全部用于待遇兑现，结余资金滚存至下年继续使用,确保“大爱无疆”惠民保基金“取之于民、用之于民”。共保体保本微利运营。共保体提取保费的10%（2023年起为8%）作为运行成本，确保“大爱无疆”惠民保项目的90%（2023年起为92%）用于赔付等支出，同时能保证其保本微利运营，确保可持续运行。

透明度高。每年公布“大爱无疆”惠民保项目参保人数、获赔付人数、赔付案件次数，赔付总金额、理赔十大案件、定额现金补偿和自费药补偿情况、健康管理服务情况等。保证人民群众对公益项目的知情权，接受全体投保人员的监督。

与慈善公益创新结合。“大爱无疆”惠民保项目将慈善作为恶性肿瘤和罕见病自费药纳入补偿范围的前提，引导药品生产企业通过慈善赠药方式积极参与，提高了恶性肿瘤和罕见病自费药的可及性，降低了医疗费用负担。

❏ 可持续发展逻辑

从运营机制来看，普惠型补充医疗保险具备普惠性、政策性、公益性和市场性四种属性。探究这四种属性之间的关系，普惠性是结果，政策性、公益性和市场性是原因。政府有为，融入公益，使得市场有效，吸引健康人群参保，解决了“逆向选择”问题。

图5  普惠型补充医疗保险的四种属性

具体来说，这四种属性的内涵可概括如下：

●普惠性是指医疗保险产品对于弱势群体的可及性，弱势群体主要包括带病体和老年人。

●政策性是指政府参与到普惠型补充医疗保险的运行机制之中，积极有为，承担惠民保项目的发起、组织或动员等职能，并投入多种行政资源。

●公益性是指普惠型补充医疗保险项目一般是“保本微利”，保费资金“取之于民、用之于民”，目的是吸引年轻人和健康人群“无病做慈善”，以及吸引行政资源持续投入。

●市场性是指由保险业承办，发挥机制灵活优势，突破基本医保目录限制，提供以事前预防为核心的健康管理服务。

普惠型补充医疗保险是推进实现共同富裕的重大惠民工程。体现了社会主义市场经济特色，解决了社会保险覆盖范围广但定位保基本，商业保险保障形式灵活但门槛高、覆盖面窄的问题，实现了政府有为、市场有效、群众有感。把“花小钱买安心”的个体保险意识和“我为人人，人人为我”的集体互助精神有机结合起来，牢牢聚焦“共同富裕”，切实减轻了人民群众高额医药费用负担。

普惠型补充医疗保险是健全多层次医疗保障体系的重大制度创新。通过市场机制、公益机制与行政机制有机融合和优势互补，解决了现有的医疗保障体系仍存在的一些体制机制性问题，从而为普惠型补充医疗保险的筹资难题提供了新解法，提升了多层次医疗保障体系对弱势群体的精准保障程度，有力降低了“因病致贫”的风险。

普惠型补充医疗保险是落实健康中国战略的重大行动。围绕疾病防治和健康促进，防大病、管慢病，提高健康人群的获得感，把提供健康管理服务与提高参保率相结合。“大爱无疆”惠民保项目癌症防治行动、慢性病管理行动的运行表明，在政府指导和市场机制的共同作用下，推动医疗保障支付“以诊疗为中心”向“以健康为中心”转型之路是可行的。

普惠型补充医疗保险经验可复制、可推广。“大爱无疆”惠民保和“浙里惠民保”没有增加财政投入，在经济发展进入新常态、各级财政负担加重的现实情况下，适合于在全国推广。每年负担的保费水平在居民人均可支配收入的0.3%左右，这样的保费水平，可以为中西部地区确定普惠型补充医疗保险保费水平提供参考。经过不断总结提炼，普惠型补充医疗保险的运营模式逐渐常态化和标准化，可以向全国复制推广。

从全国情况看，普惠型补充医疗保险仍存在一些薄弱环节，需要在发展进程中加以完善。

❏ 进一步优化顶层设计，提升制度定位

作为多层次医疗保障体系的重大改革成果，“大爱无疆”惠民保和“浙里惠民保”实现了政策性、公益性、市场性和普惠性的有机统一，亟需从地方先行上升到医疗保障体系建设层面加以明确定位。某些部门和社会公众简单化理解为纯商业性险种，可能为普惠型补充医疗保险的发展带来困扰。

普惠型补充医疗保险是政府引领、市场性和公益性相结合的民生保障项目，是多层次医疗保障体系的重要组成部分，是完善补充医疗保障体系的重要抓手。

在不采用财政补贴、不采取强制参保方式的前提下，开放医保数据和支付等行政资源平台，并采取政府支持措施，打造具有高性价比、高公益性的普惠型补充医疗保险模式，有效聚合社会力量，为大病和重症患者在基本医保报销范围之外的高额医药费用提供精准保障，构筑更加牢固的医疗保障安全网。

为了完成在发展中保障和改善民生的重大任务，切实做好巩固拓展脱贫攻坚成果与深化医疗保障制度改革有效衔接，应当加快推进普惠型补充医疗保险制度建设。建议国家出台顶层设计文件，指导各地高质量发展普惠型补充医疗保险业务，明确定位定性、监督管理和支持措施等。

❏ 加强政府支持力度，培育市场需求

政府引领，强力推进。各地政府把惠民保项目作为重大民生工程加以推进，结合本地实际情况，出台深化普惠型补充医疗保险制度改革的指导意见，设立专门的领导小组办公室。在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收和监督管理等方面进一步发挥好政府职能，推进制度广泛覆盖。

加强各级政府监管部门、各级教育部门、各级民政、乡村振兴、卫生健康、残联、工会等部门的协调配合，积极推动学生和青年职工参保。各级镇街、村居配合做好宣传动员工作，与城乡居民医保同时动员，强化人民群众“花小钱买安心”的风险保障意识。完善公益化运行框架，激发健康人群的“生病有保障，无病做慈善”的公益助人意识，提高人民群众的参保积极性。

❏ 探索有效的健康管理服务，提升健康人群的获得感

在切实做好投保扩面工作的同时，积极推进“防癌卫士”“慢性病管理”等健康管理服务，增强参保人群对于“防大病、管慢病、促健康”的获得感。在政府相关部门的指导下，探索“健康维护组织（HMO）”等医疗与医保合作组织模式，鼓励基层医疗资源持续发展以疾病预防为主的健康管理增值服务，从“诊断、治疗阶段费用补偿”延伸到“全生命周期健康管理”，助力健康中国建设。

[1] 注：总体投保率=全省各市惠民保投保总人数/全省基本医保参保总人数；总体续保率=全省各市惠民保续保总人数/上一年度全省惠民保投保总人数。因惠民保都是在上一年度末收费，故基本医保参保人数依次使用2020年末-2022年末数据为5557万/5655万/5577万。

[2] 注：金华设有风险调节机制，政府年初从保费计提风险准备金3000万元，同时，政府年末享有盈余的90%，承担亏损的85%。

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