高血压病是常见的慢性疾病，也是一个治疗难点。有些人认为自己是难治性高血压，或有些家属认为这个疾病也许很难治，就会选择来医院就诊。
难治性高血压是指在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种或者3种以上的降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或者使用了4种或者4种以上的降压药物，血压才能达标时，称为难治性高血压，或者顽固性高血压，占高血压患者的15~20%。
血压控制不佳可能会引起心脑肾等靶器官损害，从而引起临床血管事件发生，积极有效的控制血压达标是高血压治疗的重要环节。
如果高血压患者血压总是控制不理想，首先要找一找原因，可能的原因包括：未查出的继发原因，降压治疗依从性差（患者自行停药或减药），仍在应用升压药物（例如口服避孕药，肾上腺类固醇类，可卡因，甘草，麻黄等），改善生活方式失败（体重增加，饮食偏咸，重度饮酒，生活不规律），容量负荷过重（利尿药物治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）等。
血压测量作为我们诊断的主要手段，一般要求坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时需同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加下肢血压的测量。
但是也有少部分患者是假性难治性高血压，主要包括单纯性诊所（白大衣）高血压和假性高血压。
一些患者的诊所高血压始终较高，而日间或24小时血压正常，这种情况通常称为“白大衣高血压”。但是“单纯性诊所高血压”可能更准确。如果患者多次诊所血压均≥140/90mmHg且24小时动态血压<125/80mmHg，就可以诊断为单纯性诊所高血压。
当然也可以根据家庭自测血压（数日平均血压<135/85mmHg）来判断。现在社会中，单纯性诊所高血压并非少见，所占比例逐渐上升。这时候要注意有无靶器官损害和代谢异常。如果存在及时药物治疗。对于不需要药物治疗的单纯性诊所高血压患者，要建议改善生活方式，密切随诊。
老年人由于动脉硬化，测量的血压值可能高于实际的动脉内血压，称为“假性高血压”。
在哪些情况下要怀疑假性高血压呢？
显著的高血压而无靶器官损害；
抗高血压药物治疗在没有血压过低时产生低血压的症状，例如，头晕乏力疲倦；
X线显示肱动脉钙化征；
上肢动脉血压比下肢血压更高；
严重的和单纯收缩期高血压。
临床上可以将气囊施加压力超过所测得的收缩压值，仍可触及桡动脉者称为假性高血压。测量方法不当，也可以造成假性难治性高血压。
如果排除这些原因，血压还是没有得到很好的控制，应该去找专科医生制定一个合理的降压方案。
难治性高血压患者需要进行合理综合性管理，主要有以下几点：
1、改善不良的生活方式，主要有：戒烟、限酒，限制盐摄入。世界卫生组织要求每人每日摄盐量不要超过5g，我国比较宽松，要求每人每日摄盐量不超过6g，一个酒瓶盖就是6g盐。对在外经常吃饭或家庭合并用餐的人，很难评估每日用盐量，可采用测盐方法，就是通过尿钠排出评估摄盐量。
还需要增加体力活动，控制体重。由于电子产品存在，不光是年轻人，其实很多青少年、儿童都缺乏锻炼，肥胖儿增加也在呈上升趋势，所以体育锻炼也非常重要，每天进行50%最大耗氧量的有氧运动至少30分钟；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
2、合理药物选择：在纠正不良生活方式的同时还要主要降压药物的合理使用。建议患者到专科医院就诊，因为药物选择、药物机制、药物治疗作用以及可能出现的不良反应，专业医生可能更清楚一些。
高血压的治疗强调个体化治疗，如果血压难以控制，有哪些因素要排查，有哪些方法可以帮助进行检测和评估，哪些药物配伍更加合适，需要专业医生进行评估。药物选择的原则包括：停用干扰血压的药物、正确使用利尿剂、合理联合药物治疗。
临床上使用比较多的高血压治疗药物，主要有RAS阻断剂，包括转化酶抑制剂；ARB血管紧张素受体拮抗剂，也就是沙坦类药物；钙通道阻滞剂，主要为地平类的治疗药物。
联合用药治疗难治性高血压，经常会选用不同机制的药物合理使用，血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂中可以选其中一种，还可选用钙通道阻滞剂。还有就是关于难治性高血压里，如果患者没有利尿剂的使用禁忌症，一般都会加用利尿剂进行联合用药。如果血压还难以控制，就需要另外不经常使用的药物，更需要专科医生的评估和治疗方案的调整。
药物调整后每2-4周随诊1次，通过交谈了解服药种类、数量、频率、时间，针对性调整用药方案，提高依从性。如果在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药物，重新开始运用一种新的简单的治疗方法可能有助于打破这种恶性循环。
徐慧
徐州市中心医院
心内科 主治医师
简介：硕士研究生，毕业于扬州大学 心血管内科，在三甲医院工作数年，熟练掌握各种心内科常见病，多发病如冠心病、高血压、心律失常、瓣膜病、心力衰竭等疾病的诊断与治疗。
2024-11-13
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