01首次公开奖励骗保线索提供者，多地密集发布“征集令”
11月1日，国家医保局在北京召开医保基金社会监督暨举报奖励大会，首次公开为骗保线索举报者或提供者发放奖励。
据了解，现场一共为6名相关举报人现场颁发奖金共计72.14万元，其中来自北京市、江苏省无锡市的2名举报人获得了最高额度20万元的奖励金，来自广东、黑龙江、浙江、西藏的4名举报人分别获得了10.63万元、10万元、6.51万元、5万元的奖励金。
这是国家医保局组建以来首次举行举报奖励金发放仪式，显然，此举不仅对群众监督和社会监督起到促进作用，也会一定程度震慑违规药店的骗保行为。
与此同时，全国多地医保局近期也开始密集发布《关于面向社会征集骗取医保基金线索的公告》，鼓励举报定点医疗机构、定点零售药店医保违规使用问题，显示出医保部门对打击医保欺诈行为的高度重视和决心。
据不完全统计，目前广西、云南、重庆、福建、新疆、黑龙江、贵州、河南、宁夏等多个省（市、自治区）已发布此类征集线索的公告。
值得注意的是，尽管各地公告内容略有差异，但均特别提到了零售药店串换药品、诱导刷医保、处方销售的问题，直指部分药店的不合规行为。
比如，11月4日，云南省医保局发布的《关于面向社会征集欺诈骗取医保基金线索的公告》中关于“举报内容”之第八条就有提到，“定点零售药店以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品串换为医保药品；诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的。”
另一边，广西医保局在10月24日发布的公告中，在“举报内容”的第一条便指出，“定点零售药店诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，骗取医保基金的。”
不仅如此，在后续的九、十、十一条更是连续三次提及零售药店的违规行为，如盗刷医保卡、处方药销售不规范、诱导虚假购药等。
（九）定点零售药店盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或串换药品、耗材、购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，骗取医疗保障基金的。
（十）定点零售药店存在处方药销售不规范情形，如无处方销售处方药、先售药后开处方的。
（十一）定点零售药店诱导、协助参保人虚假购药，为参保人员虚开票据、提供虚假票据的。
除了省级医保局，近期，浙江嘉兴、福建福州、广东揭阳、江西九江等多个市医保局也同样向社会广泛征集欺诈骗取医保基金违法违规线索。
随着全国多地医保局在年底阶段密集发布公告征集欺诈骗保线索，显而易见，包含定点零售药店在内的定点医药机构即将迎来新一轮的医保大检查。
02公布一批典型案例，有药店罚没超20万元
事实上，近期已有省份公布了多起通过举报线索成功查处的药店医保违规行为典型案例。
10月23日，新疆维吾尔自治区医疗保障局曝光了阿勒泰地区3起违法违规使用医保基金典型案例，其中就有2起涉案主体是定点药店。
比如，监管部门接到关于北屯xx医药有限公司中心药店为青河xx医药有限公司第四十八大药房(非医保定点药店)代刷医保结算的举报线索，并查实该药店为非医保定点药店代刷医保结算118笔，涉及金额23958.6元。
医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金23958.6元，处行政罚款119793元，解除医保服务协议的处理。
无独有偶，青河县xx大药房被发现存在多项违规行为：一是安立生坦片等33种药品串换销售，涉及违规金额1546元；二是xx颗粒等8种药品未按照规定保管财物账目及药品耗材出入库记录，涉及违规金额52762元；三是进销存不符、财务管理混乱、将多个药店的药品进销存记录与财务凭证混合记账，涉及金额70668元。
最终，医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金124976元，处行政罚款81462元，合计被罚没超20万元，暂停医保费用联网结算3个月的处理。
10月18日，呼和浩特市医疗保障局通报一起典型案例：接市民举报反映内蒙古某医药连锁有限公司分公司涉嫌违法违规使用医疗保障基金情况。
经查，该药店存在未认真核对参保人员身份信息、串换医保药品等违规使用医疗保障基金的行为。目前已追回违规费用566.5元，解除该企业医保定点协议，一年内不得申报医保定点，且已为举报人申请举报奖励金200元。
03比价系统与“扫码入库”双管齐下，药店或成下一批重点检查对象
近日，国家医保局透露，截至9月，国家医保基金飞行检查已覆盖所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。
国家医保局基金监管司副司长谢章澍表示，当前医保基金监管力度持续加大，但形势依然复杂。下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力。
从近期对药店的各项监管措施来看，定点零售药店，或许就是下一批检查的重点对象。
首先是药店药品比价系统的上线和年底全覆盖。国家医疗保障局10月31日介绍，截至目前，河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、上海、江苏、福建、山东、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、云南、陕西、甘肃、青海等19个省（自治区、直辖市），已推出覆盖全省的定点药店比价小程序。年底前，定点药店比价小程序将覆盖全部定点药店。
公众可通过当地医保局App（手机应用软件）、微信小程序、微信公众号、支付宝小程序等途径对不同药店的药品进行比价，实现药品价格在手机上一键查询、实时比对。同时，部分省份定点药店比价程序还提供库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等相关功能。
此外，国家医保局越来越重视药品追溯码的普及，并要求今年年底前，全国范围全面展开医保药品耗材扫码入库工作，涉及全国近50万家定点药店。
据新华社报道，国家医保局10月29日召开发布会透露，今年4月国家医保局开始实施医保药品耗材追溯码信息采集工作，截至10月28日，全国已归集药品耗材追溯码数据达31.27亿条，涉及29.68万家定点医疗机构，49.72万家定点零售药店。
国家医保局大数据中心编码标准处处长曹文博表示，到2024年底，全国范围内全面展开医保药品耗材扫码入库工作。
此前山西运城还曾因未完成进销存追溯码信息采集上传工作，叫停了385家药店的门诊统筹服务，足见国家和地方医保部门对追溯码普及的决心。
这意味着，药品监管机构将实现医保药品全生命周期的监管，而追溯码的全覆盖，也能有效减少“回流药”的销售，不过相应的，对药店的监管和检查，也更严了。
来源| 米内零售观察
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