导语
支架治疗不可能根治冠心病，即使急性心肌梗死经支架抢救了生命，也仅是阶段性的效果，是治标不治本的“姑息疗法”。
我在门诊看到大量接受支架治疗的患者，术后无机构提供后续的随访服务，无人指导患者合理用药，停用他汀的比例极高。患有心肌梗死，尤其大面积心肌梗死的患者，没有使用保护心功能、预防心力衰竭的药物。更有个别患者，连阿司匹林也停用了，不用任何药物，只用三七、辅酶Q10。
在本文中，我帮大家梳理一下，支架后患者应该使用哪些药物，以及如何使用。
一、预防支架内或其他冠状动脉内发生血栓的药物
支架是金属异物，易导致血栓，支架后要联合用两种抗栓（抗血小板）的药物。
1、阿司匹林：75-100 毫克／日
2、氯吡格雷：75 毫克／日
这两种药联合用1年。一年后，可停氯吡格雷。阿司匹林坚持常年服用。
二、降坏胆固醇，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块
1、中等剂量他汀，即各种（原研）他汀的一片剂量。
他汀抑制减少肝脏合成胆固醇，肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。他汀不是肝毒药，少数患者服用他汀后，可能一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂停药。待肝酶水平回降正常后，再更换他汀品种，从小剂量开始。
他汀可能引起乏力，肌痛，如服药后出现这些症状，应及时找医生咨询。
使用他汀的疗效指标：把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降到1.8mmol/L以下。达到目标值后，不要停药，一般也不宜减量。把坏胆固醇降的低一些，一可减少支架内再发生动脉粥样硬化；二是可预防或稳定／逆转其他的冠状动脉分支的动脉粥样硬化。
例如，不少患者在引发心肌梗死或导致心绞痛的冠状动脉分支里放了支架，支架植入前做的冠状动脉造影，其他血管分支也有轻中度狭窄，尚不需不宜做支架。我们不能消极等待这些狭窄部位几个月或一年半载后再放支架或搭桥，而是要主动预防，让这些狭窄不但不加重，争取让之减轻（逆转），不再需要放支架／搭桥。
即使坏胆固醇降至1.2或1.3mmol/L，不要停药，不要减量，坚持用药。
有些患者可能不能耐受某种或某几种他汀，但他汀的种类很多，还包括副作用很小很少的血脂康和脂必妥。
千万别听一些为了卖药伤害患者利益的欺骗。不要使用大剂量高强度他汀。他汀的剂量倍增，降坏胆固醇的效力仅增加6%，而药价倍增。更重要的是，毒副作用增加。使用同等（相当于中等剂量）的他汀，我国患者发生毒副作用的风险是欧洲患者的十倍。
大多数中国患者用中等剂量他汀足以将坏胆固醇降至1.8mmol/L以下。他汀要坚持服用，睡前服，不能吃吃停停。
2、用了中等剂量他汀后，坏胆固醇不能降到1.8mmol/L以下，怎么办？
联合用药：联合抑制小肠吸收胆固醇的药物——依折麦布。
前面讲到他汀剂量倍增，降胆固醇的效果仅提高6%，那么，他汀与依折麦布合用，效果提高多少呢？提高20%！
以阿托伐他汀为例，从10mg→20mg →40mg →80mg ，降坏胆固醇新增的效果6%+6％+6%=18%。而阿托伐他汀10mg与依折麦布10mg降坏胆固醇的效果增加20%。即他汀的最小剂量与依折麦布合用，降坏胆固醇的效果超过临床上允许用的最大剂量他汀。阿托伐他汀从10mg增加到80mg，最大剂量是最小剂量的8倍，还抵不上阿托伐他汀10mg＋依折麦布10mg降坏胆固醇的效果。
很少或极少有我国患者能耐受的了阿托伐他汀80mg的剂量，不仅肝酶增高，肌痛，还有长期服用增加新发糖尿病。
依折麦布一片10mg的2/3～3/4的大部分作用是5mg起效的，因此，联合用药时可先试用依折麦布半片（5mg）。
三、保护心脏功能和预防心力衰竭的药
患有心肌梗死，尤其前壁心肌梗死的患者，要注意保护好心功能。这在支架术后很少手术医生会提供指导与服务。
1、螺内酯20mg/日
2、以下三种β受体阻滞剂中选择一种，在医生指导下用够剂量。
（1）缓释倍他乐克
（2）比索洛尔
（3）卡维地洛
从小量开始，逐渐增加剂量。可在附近的心脏预防康复中心和支架俱乐部寻求帮助。
3、普利或沙坦。可首选“普利”，如不能耐受“普利”的副作用，常见的是干咳，可更换为“沙坦”。
普利：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。
沙坦：缬沙坦，坎地沙坦等。
也应在医生指导下，用够剂量。我先前讲过，这是保护心脏功能的三驾马车。
四、抑制心绞痛的药物
如支架后仍有心绞痛或心绞痛复发了，可用β受体阻滞剂，和硝酸酯类药物。
此外，还可以服用一些控制高血压和糖尿病的药物。还有就是戒烟，可适当使用戒烟药，使戒烟更轻松。
要注意，三七和辅酶Q10对支架后的患者作用不大。鸡叫天也亮，鸡不叫天也亮。三七和辅酶Q10不能替代以上药物！
北京大学人民医院
胡大一 主任医师
主任医师、教授、博士生导师，国际欧亚科学院院士、中国共产党党员。
国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人，享受政府特殊津贴。
主要研究领域为心血管疾病临床诊治及预防、康复，目前正在全国范围内积极推进心血管疾病预防、康复及多学科交叉综合研究，组织、承担并先后完成国内外临床试验、科研课题数十项。
主编主译专著45部，美国出版3部，在国内外专业期刊（第一作者）发表论文450余篇，参与编著国家教委和人民卫生出版社主编的医学本科生、研究生统编教材。
主持召开大型国际会议20余次，中小型会议百余次，培养硕士88名，博士72名，博士后30名。部分毕业学生在北京及全国各地的心内外科及其相关学科担任着院长、科主任、学术团体负责人等重要职务。为培养跨世纪人才，推动我国心脏起搏与电生理和介入心脏病学的发展以及心血管疾病的预防和推动全民健康教育做出了突出贡献。
现任世界心脏联盟理事长、美国心脏病学学院（ACC）国际理事、ACC心力衰竭与心脏移植委员会理事、国际心血管药物治疗学会董事、中国心脏联盟主席，北京大学人民医院心血管疾病研究所所长、介入中心主任、北京大学医学部心脏病学系主任、复旦大学公共卫生学院临床流行病学研究中心主任，任中华医学会常务理事、中华医学会心血管病学分会前任主任委员、中国医师协会常务理事、中国老年学学会第五届理事会副会长、中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员，中国康复医学会心血管病专业委员会主任委员，中国控制吸烟协会副会长、常务理事，中国控制吸烟协会吸烟与疾病控制专业委员会主任委员，北京医学会常务理事、北京医学会心血管病学分会主任委员，北京医师协会副会长、北京市健康协会常务副会长，美国心脏病学院专科会员、欧洲心脏病学学会专科会员，担任Journal of the American College of Cardiology、Journal of Clinical Cardiology、Europe heart Journal、Nature Cardiovascular Medicine、《JACC中文版》、BMJ《Heart Asia》、《中华心血管病杂志》、《医学与哲学》、《中国医刊》等多种专业杂志总编、主编、国际编委或编委等职。
在我国率先成功开展射频消融根治快速心律失常技术，并向全国160多家医院以及印度、越南、日本等国推广普及此项技术，率先开展急性心肌梗死的直接PTCA，积极推动我国冠心病介入治疗和心脏外科发展，目前正在全国范围内积极推动心血管疾病预防及多学科交叉综合研究。
先后获卫生部科技进步和国家科技进步二等奖（3次）。获多项国家级、省部市级科技进步奖，“国人长QT综合征的临床特征、发病机制与治疗方法研究”获2005年中华医学科技奖叁等奖。获2001年“吴阶平、扬森”奖医学一等奖，2000年获首都精神文明建设奖章，1998年北京市先进科普工作者奖、2005年获“联合国国际科学与和平周贡献奖”、2006年 获“中国医师奖”。2008年获“健康奥运 健康北京—全民健康活动”优秀工作者。医学科普图书两次获国家科技进步二等奖，2010年荣获第四届两岸四地“2010年度‘华人烟害防治贡献奖’，获“中华医学会优秀医学科普工作者”，所著《国人健康手机号》被评为“中华医学会优秀医学科普作品”。
来源：胡大一谈医说病
编辑：Potato
