导语
他汀类药物通常与常用的降压药搭配使用是安全的，不过某些一线降压药与特定他汀类药物合并使用时可能会发生药物相互作用，增加不良副作用的风险，有时还可能导致严重的用药安全问题，这一点需要我们特别注意。
沙库巴曲缬沙坦和阿托伐他汀作为治疗高血压和高脂血症的常用药物，都具有良好的疗效。在多病共存的病患中，这两种药物常常需要联合应用，但也出现了合并使用后引起横纹肌溶解症的个案。本文依据研究资料和学术文献，探讨沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀联用可能增加横纹肌溶解症风险的潜在机制，并提出临床处理措施。
一起认识「沙库巴曲缬沙坦」
和「阿托伐他汀」
沙库巴曲缬沙坦，作为一种新开发的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），由沙库巴曲这一脑啡肽酶抑制剂和缬沙坦这一血管紧张素II受体拮抗剂复合而成。它能通过抑制血管紧张、调节水钠平衡、降低交感神经兴奋等机制，有效降低血压，被多个高血压治疗指南列为首选降压药，并且在心衰治疗中也被广泛视作疗效显著的药物。
阿托伐他汀，作为一种常用的HMG-CoA还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成过程中的关键限速酶，有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，改善动脉粥样硬化状况，是心血管病高风险群体长期服用的关键降脂药物。
在临床实践中，由于心力衰竭和高血压患者常伴有动脉粥样硬化或高脂血症，沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀的联合应用较为常见。但研究指出，这种联合用药可能会提高横纹肌溶解症的风险。
这两个药物合用有什么风险？
横纹肌溶解症是一种危及生命的严重肌肉损伤疾病，特征为骨骼肌细胞受损、肌红蛋白等细胞成分释放至血液中，可能引起肾功能损伤、电解质失衡等严重后果。该病症的发生可能与肌肉代谢异常、药物毒性作用、缺血后的再灌注损伤等多种因素关联。
药物引发的横纹肌溶解往往与肌肉细胞受损的毒性过程有关，包括药物影响线粒体功能，进而干扰能量代谢；离子代谢失调，导致细胞程序性死亡或坏死；以及药物相互作用，影响代谢路径，增加药物浓度或毒性。
阿托伐他汀的代谢主要依赖肝内的CYP3A4酶，其活性代谢物通过OATP1B1蛋白进入肝细胞。沙库巴曲缬沙坦能影响CYP3A4和OATP1B1的活性，抑制OATP1B1，使阿托伐他汀及其代谢物在肝细胞内浓度提高，增加全身药物暴露。两者并用时，由于OATP1B1被抑制，阿托伐他汀在肝外组织尤其是骨骼肌中的浓度可能会异常升高，引发线粒体功能障碍和细胞代谢紊乱，导致肌肉损伤乃至横纹肌溶解。
阿托伐他汀的剂量越高，其引起横纹肌毒性的风险也相应增加，而沙库巴曲缬沙坦的存在进一步加剧了这一风险，增加了横纹肌溶解的发生概率。
临床研究与病例报道怎么说？
研究表明，在联合使用沙库巴曲缬沙坦和阿托伐他汀的患者中，横纹肌溶解症的症状常表现为肌酸激酶（CK）水平剧增，伴随肌肉无力和疼痛等。在少数严重病例中，可能进展为急性肾损伤，此时需立刻停止用药并展开治疗。
《European Heart Journal: Case Reports》发表的一篇病例报告揭示了沙库巴曲缬沙坦和阿托伐他汀合并使用引起的严重横纹肌溶解症，甚至威胁生命。
该病例提示，临床中在合并使用风险较高的药物时，应密切监测患者的肌肉酶水平，以防严重不良反应。
另有报告指出，患者在使用高剂量阿托伐他汀（≥40 mg/d）的同时并用沙库巴曲缬沙坦，更易出现横纹肌溶解症状，这些报告为临床用药安全敲响了警钟，特别是在用药剂量选择和关注高风险患者群体方面。
这两个药还能一起吃吗？
显然，这些病例并不具有普遍性，它们仅仅揭示了特定个体在使用相关药物时可能面临的风险。这并不意味着因为某些个体出现了这样的状况，沙库巴曲缬沙坦和阿托伐他汀就不能同时使用。
实际上，这两种药物的联合应用是很常见的，也是可行的。然而，在联合用药之前和用药期间，我们必须关注以下四个方面的用药安全要点：
1
进行风险评估
在使用药物之前，需要对患者的病史、基础肾功能和肌肉代谢状况进行全面评估。对于高龄、肾功能不全和低蛋白血症的患者，需要特别小心。
2
确定合理剂量
阿托伐他汀的初始剂量应谨慎设定，建议从较低剂量（例如10 mg）开始，并根据治疗效果逐渐调整，同时加强监测。
3
加强用药监测
如果必须联合用药，应定期检查肌酸激酶（CK）、肝肾功能等指标，以便早期发现横纹肌溶解或肾功能损害的迹象。如果患者出现肌肉酸痛、无力或压痛等症状，应立即寻求医疗帮助并调整治疗计划。
4
选择合适的他汀类药物
可以考虑使用那些代谢途径不被沙库巴曲缬沙坦显著影响的他汀类药物（比如普伐他汀）。也可以考虑其他降血压或治疗心衰的策略，以减少潜在的药物相互作用。
尽管沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀联合用药的机制已有部分了解，但这并不意味着两者一定会有用药风险，目前仍缺乏对不同人群和不同剂量条件下横纹肌溶解风险的实际发生率的全面评估。
最后，提醒大家注意沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀合并使用可能增加横纹肌溶解的风险。对于那些正在服用这两种药物的患者，在联合用药时应考虑降低剂量、加强监测，并考虑采用其他替代治疗方案以保证治疗的安全性。
参考文献：
[1] Kelvin Shenq Woei Siew, et al, Approaches to management of rhabdomyolysis as the adverse effect of drug interaction between atorvastatin and sacubitril/valsartan: a case report, European Heart Journal - Case Reports, Volume 6, Issue 3, March 2022, ytac091.
[2] Faber ES, Gavini M, Ramirez R, Sadovsky R. Rhabdomyolysis After Coadministration of Atorvastatin and Sacubitril/Valsartan (Entresto™) in a 63-Year-Old Woman. Drug Saf Case Rep. 2016 Dec;3(1):14.
编辑：Potato
