主诉
活动后心慌、气短[具体时长]。
现病史
患者[具体时长]前无明显诱因出现活动后心慌、气短，休息后可稍缓解。症状逐渐加重，近[具体时间段]来，稍活动即感呼吸困难，夜间时有端坐呼吸，伴双下肢水肿。曾在外院就诊，诊断为“扩张性心肌病”，给予[治疗药物及方案]治疗，症状有所改善。此次为进一步诊治收入我院。
既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。
个人史
生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史
家族中无类似疾病患者。
体格检查
1. 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，查体合作。
3. 心肺查体：心尖搏动弥散，位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线外[具体距离]cm 处。心界向两侧扩大，心率[具体次数]次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双肺底可闻及湿啰音。
4. 腹部查体：腹部膨隆，肝肋下[具体距离]cm，质韧，有压痛，移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿。
辅助检查
1. 心电图：窦性心律，频发早搏，肢体导联低电压。
2. 心脏彩超：全心扩大，以左心为主，左心室射血分数（LVEF）[具体数值]%，室壁运动普遍减弱。
3. 胸部 X 线：心影增大，呈普大型，双肺淤血。
4. 心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白 I 均在正常范围。
5. 脑钠肽（BNP）：[具体数值]pg/ml。
6. 血常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常。
初步诊断
扩张性心肌病
诊断依据
1. 临床症状：活动后心慌、气短，进行性加重，伴有呼吸困难、水肿。
2. 体征：心界扩大，心音低钝，心律失常，肺部湿啰音，肝大、下肢水肿等。
3. 辅助检查：心脏彩超示全心扩大，室壁运动减弱，左心室射血分数降低。
鉴别诊断
1. 缺血性心肌病：多有冠心病病史，冠状动脉造影可见冠状动脉狭窄，心肌缺血证据。
2. 酒精性心肌病：有长期大量饮酒史，戒酒及治疗后心功能可改善。
3. 围生期心肌病：发生于妊娠末期或产后数月内，多能恢复。
诊疗计划
1. 卧床休息，限制体力活动。
2. 低盐饮食，控制入量。
3. 给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物（如[具体药物及剂量]）改善心室重构。
4. 给予β受体阻滞剂（如[具体药物及剂量]）减慢心率，降低心肌耗氧量。
5. 给予利尿剂（如呋塞米[具体剂量]、螺内酯[具体剂量]）减轻水肿，改善心功能。
6. 给予抗心律失常药物（如[具体药物及剂量]）治疗心律失常。
7. 定期复查心电图、心脏彩超、BNP、肝肾功能、电解质等。
编辑：Potato
