【衡道丨科普】一文读懂《阴道镜下活检病理报告》

学术 2024-12-02 19:01 广东

宫颈细胞学，阴道镜下活检和宫颈组织病理学检查是宫颈癌筛查的三阶梯，在宫颈癌筛查中占有重要地位。

前文我们介绍了薄层液基细胞学(TCT)检查报告，提及席女士通过TCT检查，在一次例行的体检中发现高级别鳞状上皮内病变。后续患者在临床医生的建议下，接受了阴道镜下活检。通过活检病理报告，进一步获悉了她病变的类型，病变累积的范围，为她后续的手术切除方案的指定提供了依据。

席女士的活检病理报告

一、取材部位：为什么要对该患者做这么多点位的取材？

宫颈管刮出物：

在宫颈外口鳞—柱交接转化区及宫颈管内进行，使用宫颈刷旋转刷取2至3周。通过宫颈管刮出物取材，可以提高对宫颈管内病变的检测准确性，尤其是在宫颈细胞学检查结果提示不典型鳞状细胞或更高级别病变时。

宫颈组织活检的取材：

一般是针对宫颈的特定点位进行，这些点位通常按照类似钟表的数字进行标记，以确保能够全面覆盖宫颈的不同区域。具体到2点、3点、4点、6点、8点和12点位的取材。并在病变最严重的位置进行活检。

席女士在宫颈细胞学检查时提示高级别鳞状上皮内瘤变，因此对患者的宫颈管刮出物、宫颈组织活检进行了全面的取材，以确保宫颈组织活检的准确性和全面性。

二、阴道镜活检，患者作何准备？

阴道镜活检是一种用于诊断宫颈、阴道及外阴病变的妇科检查方法，对于早期发现宫颈癌和癌前病变具有重要意义。患者在进行阴道镜活检前需要做好以下准备：

1.避免性生活：在检查前48小时至72小时应禁止性生活，以免影响检查。

2.阴道清洁：检查前应避免使用阴道药物、阴道冲洗，以及避免使用卫生棉条，以减少对检查结果的干扰。

3.最佳时间：阴道镜检查通常建议在月经结束后的3-7天内进行，这样可以避免月经血对检查结果的影响。

4.心理准备：患者应放松心情，不必过度紧张，因为紧张情绪可能影响检查过程。

5.穿着宽松衣物：检查当天穿着宽松舒适的衣物，方便进行检查。

6.病史告知：患者应将既往病史、筛查史和治疗史告知医生，以便医生进行风险评估。

三、阴道镜活检常见诊断结果

1.良性病变：

患者活检报告显示为慢性炎症，或者鳞状上皮增生、鳞状上皮化生，基本上就是良性的结果，提示患者定期复查就可以；

2.低级别鳞状上皮内病变：

患者活检报告显示为宫颈低级别鳞状上皮内病变，病变通常与人乳头瘤病毒感染有关，大多数系高危型HPV感染，其余为低危型引起，低级别鳞状上皮内病变一般预后良好，大部分病例可以逆转消退，通常定期随诊复查，但部分患者存在进展为高级别病变甚至浸润癌的可能，从而需要采取手术治疗或其他干预措施。

低级别鳞状上皮内病变的HE图片

3.高级别鳞状上皮内病变：

主要由高危型HPV持续感染引起，包括CIN2、CIN3及鳞状细胞原位癌，患者活检报告显示为高级别宫颈上皮内病变（CIN3），这种情况相对比较重，合并或进展为浸润性癌风险较高，一定要找专业的医生咨询，制定下一步的诊断和治疗方案。

高级别鳞状上皮内病变的HE图片

4.宫颈癌的类型：

宫颈癌有多种组织学类型，主要包括宫颈鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌及其他少见类型。

鳞状细胞癌：

鳞状细胞癌是宫颈癌最常见的类型，约占80%。鳞状细胞癌主要起源于宫颈鳞状上皮，通常在宫颈形成肿瘤。2020版世界卫生组织（WHO）肿瘤病理分类将宫颈鳞状细胞癌分为与HPV相关型与HPV非相关型两类。两者无法单独根据形态学标准区分，必须进行p16免疫染色或HPV检测。大多数宫颈鳞状细胞癌（>90%）与HPV相关。据报道5%-7%的宫颈鳞状细胞癌HPV呈阴性。

鳞状细胞癌HE图片

腺癌：

腺癌占宫颈癌的15%～20%，并且近30年来其发生率呈上升趋势。腺癌通常发生于宫颈腺上皮，常在宫颈管内部形成，可能较难早期发现。WHO分类中宫颈腺癌也相应分为HPV相关性腺癌及HPV非相关型腺癌。HPV相关性腺癌包括普通型、黏液性癌（肠型、印戒细胞型及浸润性复层产黏液性癌），与高危型HPV感染关系密切，特别是HPV16、18亚型感染。HPV非相关性腺癌包括胃型腺癌、透明细胞癌，中肾管腺癌、子宫内膜样癌等，预后相对较差。不同的组织学类型需结合组织形态、免疫组化检查及HPV检测协助鉴别诊断。

腺癌，普通型，HPV相关性，HE图片

腺鳞癌：

宫颈腺鳞癌是一种罕见的宫颈癌类型，约占所有宫颈癌的5%-6%。它具有鳞状细胞和腺细胞的特征，表现为肿瘤组织中同时含有鳞状细胞癌和腺癌的成分。这种肿瘤的恶性程度较高，生长速度快，且对放疗和化疗的敏感性可能低于单纯鳞状细胞癌或腺癌。预后方面，宫颈腺鳞癌的预后相对较差，尤其是当肿瘤处于晚期时。然而，早期诊断和治疗可以显著提高患者的生存率和生活质量。定期筛查和早期干预是提高预后的关键。

四、宫颈病变诊断生物标记物

p16/Ki67双染检测：

其对于辅助宫颈病变诊断及鉴别诊断具有重要性意义，可以显著降低阴道镜转诊率，减少患者不必要的检查与治疗。p16：p16是一种细胞周期素依赖性蛋白激酶抑制剂，参与细胞周期的调控，其过表达与HPV E7蛋白的持续表达有关。Ki67作为一种细胞核增殖抗原，在细胞周期的增殖期表达。p16与Ki-67联合检测可用于鉴别与鳞状上皮内病变易混淆的老年性子宫颈萎缩性改变、鳞状上皮化生及炎性病变，并为鳞状上皮内病变精准分级、腺上皮病变的分型提供客观依据，从而提高病理诊断准确性。虽然生物学标志物p16蛋白可作为辅助诊断的指标，但强调不能过分依赖p16蛋白标志物的检测，仍需结合组织形态学表现做出精准诊断。

高危型HPV E6/E7 RNA原位杂交：

目前通过免疫组化检测p16 的过表达是作为判断HPV存在的一个替代指标，但其特异性不强。应用RNAscope原位杂交可同时检测HPVl8种高危型亚型，在检测福尔马林固定石蜡包埋组织的HPV基因表达时具有很强的敏感性和特异性，高危型HPVE6/E7RNA阳性率随着宫颈鳞状上皮内病变级别升高而增高，对诊断和区分宫颈鳞状上皮内病变具有一定价值。在腺上皮病变诊断方面，有助于对HPV相关性腺癌与HPV非相关性腺癌的精准分型，降低高危型HPV分型检测在子宫颈腺癌中的假阴性率，提高HPV相关子宫颈腺癌的检出率。

高危型HPV E6/E7 RNA原位杂交图片

五、宫颈癌的早期症状

宫颈癌的早期症状可能包括性交后出血、阴道不规则流血、白带增多（可能为白色或血性、稀薄如水样或米泔水样）、腹部刺痛、尿频尿急和恶心等。其中比较典型的早期症状包括：接触性出血和阴道不规则出血、尤其是绝经后出血。

接触性阴道出血是宫颈癌的一个可能症状，但并不是唯一的原因。指的是在性生活或妇科检查后出现阴道出血。如果出现接触性出血或其他异常症状，建议及时就医进行详细检查，以排除宫颈癌或其他妇科疾病的可能。

阴道不规则出血是指在正常月经周期之外的出血，比如两次月经期之间出现非经期性出血，或绝经后出血。对于绝经后出血的患者，重要的是进行全面的评估，以排除恶性肿瘤，特别是子宫内膜癌。然而，绝经后出血并不总是意味着癌症，它可能是由良性病变如子宫内膜息肉、萎缩性阴道炎或宫颈息肉等引起的。

六、总结

席女士的宫颈液基细胞学检查提示高级别鳞状上皮内病变，宫颈活检病理结果揭示存在更严重的病变，包括在多个部位2、3、4、6、8点位检出鳞状细胞癌，10、12点位检出腺癌，提示患者腺鳞癌。完善术前检查后，应尽快手术。在下期，我们将给大家介绍患者的手术大标本的病理诊断结果，来增强大家对宫颈癌的了解。

本文转载自上海瑞金医院病理科

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