速来高级训练营！如何识别和治疗：心情差？抑郁？抑郁障碍？

悲伤、空虚或易激惹的心境是抑郁障碍的共同特征，常伴随躯体症状与认知改变。药物联合心理咨询比单独任意一种治疗对抑郁障碍效果更佳，约80％ ～90％ 的患者能从治疗中获益。

１　 重性抑郁障碍［１ － ２］

１. １　 核心特征

重性抑郁障碍的患病率约为7％ ，女性患者比 男性多 1.5 ～ 3 倍，高发期在二十多岁。在两周内， 出现下述9种症状中的至少5个，其中1种症状必须是抑郁心境或兴趣丧失：

①抑郁心境；

②兴趣丧失；

③体重减轻或增加；

④失眠或睡眠过多；

⑤精神运动性激越或迟滞；

⑥精力不足；

⑦无价值感；

⑧注意力难以集中；

⑨自杀想法或企图。

１.２　 风险因素 

遗传方面：一级亲属中有抑郁障碍的个体易感性增高。

气质方面：消极情感，特别是儿童期低自尊是重性抑郁障碍明确的风险因素。

环境方面：儿童期负性生活事件是重性抑郁障碍的风险因素，例如童年受虐经历、父母离异、家庭经济条件差等，这类人群再次经历应激事件时更易促发抑郁发作。

１. ３　 治疗 

药物治疗：①选择性 ５ － 羟色胺再摄取抑制剂 （ＳＳＲＩｓ），代表药物有盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、草酸艾斯西酞普兰等，常被用于门诊患者；②选择性 ５ － 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（ＳＮＲＩｓ）， 代表药物有文拉法辛、度洛西汀，常被用于住院患者；③ 多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （ＤａＳＲＩｓ），代表药物有安非他酮。

心理咨询：循证医学已经证明一些心理咨询方法对重性抑郁障碍有效。首选认知行为疗法（ ＣＢＴ）帮助患者调整负性认知，教会患者应对策略等；使用家庭治疗与人际关系治疗，帮助患者处理与家人、同事、领导等的人际关系；将有类似困扰的患者组成团体，使用团体治疗来大幅提升治疗效果。心理咨询应贯穿治疗的全阶段。

电休克治疗 （ＥＣＴ）：当药物和心理咨询效果不理想时，可使用 ＥＣＴ。 

治疗目标：对于重性抑郁障碍的治疗至少可以分为两个阶段。第一阶段，缓解症状；第二阶段，维持治疗。

２　 持续性抑郁障碍（恶劣心境）［１ － ２］

２.１　 核心特征

持续性抑郁障碍是过去的慢性重性抑郁障碍和 恶劣心境障碍的综合，其患病率低于重性抑郁障碍， 约为1.5％ ，也可与重性抑郁障碍共病。在抑郁状态时，须有以下至少2项症状：

①食欲不振或过度进食；

②失眠或睡眠过多；

③缺乏精力；

④低自尊；

⑤注意力难以集中；

⑥无望感。 

２.２　 风险因素 

参见重性抑郁障碍的风险因素。 

２.３　 治疗 

参见重性抑郁障碍的治疗。此障碍是慢性疾病，因此药物治疗见效较慢。ＣＢＴ 对持续性抑郁障碍的治疗效果较好。

３　 经前期烦躁障碍［１ － ２］

３． １　 核心特征 

经前期烦躁障碍是 ＤＳＭ － ５ 中新增的女性疾病。病名中使用“烦躁”一词，说明其症状不同于单纯的抑郁或焦虑（更倾向于抑郁症状），患病率约为1.3％ ～ 1.8％ ，绝经后此障碍可自愈。该障碍的核心特征是在月经前期反复出现心境不稳、易激惹、烦 躁不安和焦虑症状。这些症状通常在月经来潮前后达到顶峰，在月经来潮后数天内缓解，在月经来潮 １ 周后消失。一般需要存在以下症状中的5 种（前4 种中至少1种必须出现）：

①突然的心境波动；

②易激惹；

③抑郁心境；

④焦虑紧张；

⑤兴趣下降；

⑥注意力难以集中；

⑦疲惫感；

⑧食欲改变；

⑨入睡困难或睡眠增多；

⑩感到不堪重负或失控；

⑪躯体症状，如乳房胀痛、体重增加、身体肿胀等。

３.２　 风险因素 

遗传方面：半数以上的经前期烦躁障碍患者存在家族史。

环境方面：生活应激事件，人际关系创伤史，季节更替以及女性的性别角色都与经前期烦躁障碍的表现有关。 

３.３　 治疗 

药物治疗：首选 ＳＳＲＩｓ 治疗。

心理咨询：主要目的是帮助患者应对压力，从而减轻症状。 

３. ４　 与经前期综合征相鉴别 

经前期综合征导致患者感到不适，但不影响日常功能，或不显著影响个体的工作、学习和生活，也可不具备情感症状，属于生理反应。而经前期烦躁障碍属于精神障碍，必须引起有临床意义的痛苦或功能损害，即经前期烦躁障碍比经前期综合征更严重。

４　 破坏性心境失调障碍［１ － ２］

４. １　 核心特征

破坏性心境失调障碍是 ＤＳＭ － ５ 中新增的儿童 疾病，它在病因上更接近抑郁障碍，患病率为 ２％ ～ ５％ ，男孩多于女孩。许多过去被诊断为儿童双相障碍的患者，现在更可能被诊断为破坏性心境失调障碍。破坏性心境失调障碍存在两个显著的临床表现：

①频繁地发脾气；

②慢性、持续性易激惹。

诊断要求这些症状持续至少1 年，且不能连续3个月没 有症状。脾气爆发与其发育阶段不一致。适用于 6 ～18岁儿童。

４. ２　 风险因素 

气质方面：患有破坏性心境失调障碍的儿童常 有慢性易激惹的病史。 

４. ３　 治疗 

药物治疗首选 ＳＳＲＩｓ 而不是情绪稳定剂，辅以个体及家庭心理咨询。

５　 问 答［１ － ３］

Ｑ１：重性抑郁障碍患者，特别是老年人，常伴多种躯 体症状。但重性抑郁障碍并没有伴躯体症状的标注，这是为什么？ 

Ａ１：绝大多数重性抑郁障碍不以躯体症状为主要表 现。老年人不仅基础疾病多，而且常有各类“丧失”，如退休、老伴或朋友去世、儿女离家工作等。老年人生活悠闲，容易将注意力放在当前的各种 “丧失”上，这种负性聚焦常常会放大不良的本体感受。还要考虑到，一些老年人并不是真的抑郁，而是思念老伴、害怕死亡的情绪反应。 

Ｑ２：重性抑郁障碍常伴易激惹症状，尤其是青少年，药物治疗应选择单纯的抗抑郁药物还是需要联用心境稳定剂？ 

Ａ２：“抗抑郁药”是一种命名方式，但其本身还具有抗焦虑、抗冲动的作用。冲动控制问题与脑内5－HT水平降低有关，其首选也是 ＳＳＲＩｓ。所以不必联用心境稳定剂。 

Ｑ３：中风后抑郁怎么解释？

Ａ３：中风后抑郁一般是指脑血管疾病后 １ 天到几天 的时间内（也有数周到数月才发生）抑郁的急性起病，有时也可伴记忆力、注意力、失语、瘫痪等，与中风后抑郁关系最紧密的脑区是左额叶。中风患者也可能因为疾病带来的挫折感而发展出适应障碍，要与抑郁相鉴别。 

Ｑ４：临床常见达不到重性抑郁诊断标准的患者同时伴有焦虑症状，在 ＤＳＭ － ５ 中诊断什么合适？

Ａ４：在症状跨界时，要先看原发疾病是什么。一般来讲焦虑时间久了容易抑郁，但抑郁久了不一定焦虑。诊断时不能机械地对照诊断条目。如果患者的症状以抑郁为主且伴有焦虑，可以诊断为重性抑郁障碍或持续性抑郁障碍标注伴焦虑痛苦；若未达到任何一种抑郁障碍的诊断标准，可诊断为其他未特定的抑郁障碍。 

Ｑ５：分裂情感性障碍抑郁型与伴有精神病性特征的重性抑郁障碍，应如何鉴别诊断？ 

Ａ５：分裂情感性障碍抑郁型有两组症状，既有精神分裂症的幻觉、妄想、思维言语紊乱、行为紊乱、阴性症状（至少 ２ 项，其中 １ 项必须是幻觉、妄想或思维言语紊乱），又有在大部分病程（活动期和残留期） 存在抑郁心境，且在缺少抑郁发作的情况下，存在 ２ 周或以上的幻觉或妄想。而重性抑郁障碍伴精神病性症状，在缓解期没有幻觉、妄想的症状。 

Ｑ６：很多女性在月经期间表现出躯体疼痛、呕吐、下 腹疼痛，影响工作和学习，这也属于经前期烦躁障碍吗？ 

Ａ６：月经周期伴随了内分泌水平的剧烈变化，你所述症状属于内分泌变化带来的生理反应，而经前期烦躁属于心理障碍。面对上述症状，心理咨询可以教会患者如何应对疼痛，如正念、规律锻炼、合理饮食、按时起居，药物治疗方面应与妇产科医生商榷。 

Ｑ７：您提到 ＳＳＲＩｓ、ＳＮＲＩｓ 是治疗经前期烦躁的首选， 有没有用雌激素治疗的呢？ 

Ａ７：在 ＳＳＲＩｓ、ＳＮＲＩｓ、心理咨询均无效的情况才考虑使用激素。如果情绪症状发生在使用外源性激素之后，有可能是激素所致，如果停用激素症状消失，则符合物质／药物所致抑郁障碍。 

Ｑ８：儿童双相与破坏性心境失调障碍如何鉴别？

Ａ８：儿童双相在发作间歇期可以回到基线水平，而破坏性心境失调是每天持续的易激惹。 

Ｑ９：间歇性暴怒与破坏性心境失调有什么关系吗？

Ａ９：有两派的说法，一派认为破坏性心境失调障碍就是儿童期的间歇性暴怒。另一派认为间歇性暴怒接近冲动控制障碍，而儿童破坏性心境与抑郁障碍更接近。孰对孰错需要时间来验证。但这两组专家都承认破坏性心境失调不是儿童双相，过去有太多破坏性心境失调障碍的儿童被诊断为双相障碍。 

Ｑ１０：严重抑郁患者用药后反而可能出现自杀行为， 这什么原因？ 

Ａ１０：人在极度抑郁的时候，没有能量来执行自杀的 意愿，当药物治疗后抑郁好转，就有能量和勇气完成自杀计划了。所以抑郁刚开始好转的时候往往是自杀风险较大的时候。要用药物改善症状，同时用心理咨询处理心结，找到活着的意义。 

Ｑ１１：Ｂ 类、Ｃ 类人格障碍也会有焦虑抑郁症状，有时会达到抑郁障碍的诊断标准，对他们的治疗，是在治 疗抑郁的同时治疗人格障碍吗？ 

Ａ１１：我们平时所说的抑郁、焦虑是指在没有人格障 碍的情况下。人格障碍主要是指人际关系障碍，Ｃ 类人格障碍的焦虑是人际关系问题带来的，心理咨询可以教会他们人际交往技巧、焦虑应对技巧。Ｂ 类人格障碍常有戏剧性的表现，情绪不稳定，心理咨询主要是教会他们处理人际关系、控制情绪、减少自残等，辩证行为疗法是治疗边缘性人格障碍的重要方法。人格障碍在严重的抑郁、焦虑、易激惹状态下可以使用药物对症治疗，但其根本的治疗应是长程心理咨询。 

Ｑ１２：临床大多数抑郁障碍患者是高中及以下受教育程度，对这种理解能力较差、受教育程度较低的患者，如何进行心理咨询？ 

Ａ１２：受教育程度高的患者可以选用内省为主的、认 知领悟为主的疗法，如短程精神动力疗法或CBT 等；对受教育程度不高的患者可以选择支持疗法、行为疗法、动机面询和焦点解决短程治疗等。

参考文献 

［１］ 美国精神医学学会． 精神障碍诊断与统计手册［Ｍ］． ５ 版． 张 道龙，刘春宇，张小梅，等译． 北京：北京大学出版社，２０１５：１４９ － １８０． 

［２］ 迈克尔·弗斯特． ＤＳＭ － ５ 鉴别诊断手册［Ｍ］． 张小梅，张道 龙，译． 北京：北京大学出版社，２０１６：１４１ － １４６． 

［３］ 美国精神医学学会． 理解 ＤＳＭ － ５ 精神障碍［Ｍ］． 夏雅俐，张 道龙，译． 北京：北京大学出版社，２０１６：５３ － ６６．