作者：翁小玲 中山市博爱医院
裂片红细胞来自于红细胞碎片。它的形态学具有多样性和异质性，有不规则三角形和棘形、新月体形、盔形或角红细胞，小球形红细胞等形态。正常人的外周血中是无裂片红细胞或罕见的，当它比例 > 1% 时（需至少计数 1000 个红细胞）是支持诊断血栓性微血管病性溶血性贫血的一个强有力的细胞形态学指标。
为一名临床诊断为「重症肺炎」的患儿进行血涂片检查时，发现该患儿镜下三系（白细胞 WBC，红细胞 RBC，血小板 PLT）都降低，白细胞形态无明显异常，红细胞形态大小不一，淡染区扩大，血小板极少见，除外还看到了许多形状不一的裂片红细胞（图 1）。健康人的外周血涂片中裂片红细胞是不见或罕见的，为什么该患儿血涂片中会出现如此之多呢？事出必有因，必须先找到根源所在，想找到根源所在就需要对临床病例有所了解。
图 1 患儿血涂片 瑞氏染色 ×1000
患儿病史：女，4 岁 6 月，4 天前无明显诱因出现发热，体温最高 39 ℃，无寒战，为阵发性咳嗽，有阵发性右腹部痛，解黑色稀烂大便。当地医院由于白细胞、血红蛋白、血小板减少，C 反应蛋白、降钙素原明显升高后考虑病情危重后逐呼 120 接回我院，拟「重症肺炎」收入院。
入院后主要临床表现：呼吸稍促，见吸气性三凹征，双上肢皮肤散在出血点，口唇稍苍白，肝右肋下 4 cm。影像学：胸部 CT 提示两肺散在多发炎症，右侧胸腔少量积液。实验室检查可见图 2~6。
图 5 凝血报告
患者发热，感染，伴有血细胞三系降低，会是血液恶性疾病吗？我又认真复检了其血涂片，并未找到可疑白血病细胞，但镜下各种形状的裂片红细胞还是提醒我这张血涂片隐藏有问题。
根据中华医学检验学会专家成员提出裂片红细胞报告规范化指南中指出：外周血裂片红细胞百分比 ≧ 1% 时，结合临床可考虑血栓性微血管病。在临床上外周血裂片红细胞增多伴血小板减少的血栓性微血管病常见于溶血尿毒综合征（HUS），血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和弥散性血管内凝血（DIC）。患者活化部分凝血酶时间（APTT）延长，D-二聚体升高，临床不排除是弥散性血管内凝血（DIC），但该患者凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原（Fib）正常，临床表现也没有进行性出血，暂不支持 DIC。患者血小板急下降，血涂片中有裂片红细胞（约 5%），会是血栓性血小板减少性紫癜（TTP）吗？
查看了患者的病历及所有报告发现患者有肺炎链球菌感染病史、微血管病性溶血性贫血（血红蛋白 78 g/L，裂片红细胞约 5%，乳酸脱氢酶 6260 U/L）、血小板减(PLT 4×10^9）和急性肾损伤（尿素 23.31 mmol/L、肌酐190 umol/L、尿酸 822 umol/L、胱抑素 C 3.66 mg/L）等问题，这正是文献和书中所说的感染性相关溶血尿毒症综合征的临床特点。联系临床医生，告知此病人是肺炎链球菌相关溶血尿毒综合征的可能性大（见图 7 医生查房记录）。
患者 ADAMTS13 酶活性是正常的（见图 8），可排除 TTP。经过 1 个月的透析及其他治疗后患者病情好转，各项检验指标恢复正常，血涂片中偶见裂片红细胞（< 1%）后出院，出院主诊断为：肺炎链球菌相关性溶血尿毒症综合征。患儿出院 10 天门诊复诊，血常规、血涂片和生化肾功能检查已无明显异常（见图 9~11）。
图 8 ADAMTS13 酶活性及抑制性抗体报告
这是一例血涂片「引出」的案例。一个易被我们忽略的异常小指标，却可作为支持诊断血栓性微血管病性贫血的一个强有力的细胞形态学指标。本病例患儿已在外院住院多天，因未进行血涂片检查而错过外周血中的裂片红细胞提示，未能及时给临床提供有价值的报告。由此可见开展细胞形态学，有利于各种血液疾病的发现，但也要求我们需要熟练掌握各种细胞正常与病理形态，拥有较高识别异常细胞的技术水平，特别是这种不常见的裂片红血象，更加需要我们要有足够的细心和耐心进行阅片，以免漏诊。
作为一名检验人，我们也需修炼好内功，扩大知识面，这样才能联合分析好每个检验指标，提高实验室诊断思维，为临床指明方向。如本病例初发现时，没有做到全面分析检验指标，未能在第一时间给临床提供诊断方向。若发现了患儿外周血中出现裂片红细胞及血红蛋白降低，即可提示患儿有可能是血栓性微血管病性贫血，尿素、肌酐、尿酸、胱抑素C结果明显偏高可提示患儿的肾功受损，血栓性微血管病性贫血、肾功受损及血小板减少，我们就可考虑临床常见的血栓性微血管病。
1.裂片红细胞增多的微血管病性溶血性贫血病多见于溶血尿毒症综合征（HUS），血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,弥散性血管内凝血（DIC）等。在临床工作中，HUS，TTP 和 DIC 很难相互区分，它们之间有相似但也有不同的地方，三者之间的鉴别可见图 12。
2. 溶血尿毒综合征（HUS）可分为感染相关溶血尿毒综合征、继发性溶血尿毒综合征、非典型溶血尿毒综合征及钴胺素 C 缺失相关性溶血尿毒综合征四大类，它们之间区分可见图 13（来自李璐,毛建华《溶血尿毒综合征的诊断及治疗进展》）。肺炎链球菌相关溶血尿毒综合征属于感染相关溶血尿毒综合征，是由肺炎链球菌感染引起的血栓性微血管疾病，主要发生于婴幼儿，成人少见，其初发病时症状不明显，典型表现通常是发生在肺炎链球菌感染相关症状后3~13 d，多数在 7~9 d 出现。目前实验室诊断主要通过血细胞计数（看红细胞，血红蛋白，血小板），形态学检查细胞形态（看裂片红细胞，血小板），病原微生物学检查病原体和生化检查（肾功能，乳酸脱氢酶）等检查。
图 13 HUS分类
3. 关于肺炎链球菌相关溶血尿毒综合征治疗进展：目前临床针对 SP-HUS 治疗主要是抗感染，消炎，血浆置换，纠正贫血及血小板减少、改善微循环等。抗感染：目前国际大多推荐使用头孢菌素类抗生素联合利奈唑胺抗感染对症治疗；消炎：临床广泛应用糖皮质激素，既可以抑制严重的炎症反应，也可在免疫调节中发挥重要的作用，还可以抗休克以及减轻毒性反应等；血浆置换：可以有效清除循环血液中抗体及功能异常的补体调节因，还可以补充正常补体调节蛋白；纠正贫血建议用洗涤红细胞，提高血小板建议用单采血小板，改善微循环需积极补液、 纠正酸碱平衡等。
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