肺炎支原体肺炎（MPP）是我国 5 岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎，与去年同季度相比，今年肺炎支原体肺炎发病率明显上升，对于 5 岁及以上儿童或免疫功能低下的人群需要密切关注。儿童感染肺炎支原体后常无典型临床表现，多以刺激性干咳为主，多合并发热及喘息症状；炎症反应及免疫功能异常在肺炎支原体肺炎疾病进展过程中发挥重要作用，因此，MPP 的确诊常需联合实验室血清指标，能够指导临床救治及判断预后。1）人体感染肺炎支原体后能产生 IgM、IgA、IgG 类抗体，IgM 抗体一般在初次感染 1 周内开始升高，2~3 周达到高峰，4 周时下降，2~3 月降至最低，有些可以持续数月（要注意假阳性的可能）；2）IgA 抗体在肺炎支原体早期迅速上升，7~14 d 至峰值水平，成人感染肺炎支原体感染 IgA 阳性率高，儿童检出率较低，IgG 较 IgM 和 IgA 出现晚，一般感染后 14 天左右出现，浓度峰值一般中感染后的第 5 周，具有较长的维持时间。表 1.支原体抗体检查结果解读
注：免疫功能低下、缺陷的人群、产生抗体能力较低的婴幼儿，可能不产生或产生低浓度的抗体。《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南 (2023 年版)》将 C 反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体、丙氨酸氨基转移酶（ALT）作为病情重症及危重症的的预警指标。图源：指南截图
1）MPP 患儿的外周血白细胞系统中，中性粒细胞比例（NE）、单核细胞比例（MO）均明显偏高，淋巴细胞比例（LY）明显降低；2）MPP 的特征是淋巴细胞在支气管血管周围区浸润 [2]，未经治疗的初诊 MPP 患儿可表现为外周血淋巴细胞亚群失衡，特别是重症患者表现为明显的免疫抑制，淋巴细胞比例的降低及亚群分布异常也是预测难治性 MPP 的辅助指标。1）肺炎支原体感染会对骨髓增生造成刺激，促进原始骨髓巨核细胞释放血小板数量的增加，使机体血小板呈反应性增高，因这个过程需要 7~10 d，这也就解释了婴幼儿在早期症状的继发性血小板增多并不明显的情况；2）肺炎支Ａ原体肺炎患儿的血小板增多症发生率高，因肺部感染时也会使得局部细胞处于缺氧状态，而血小板会受到氧自由基的攻击，加速血小板膜钙通道促使钙内流上升，刺激血小板上升，同时也是重症肺炎支原体肺炎的独立危险因素；3）反应性血小板增多合并肺炎支原体肺炎可能会进一步加重病情，而在发病早期，血小板明显加，可提示肺炎支原体肺炎仍在进展；4）部分患者可表现血小板减少，可能与支原体感染引起抗血小板抗体的产生有关。1）MPP 患者的 CRP 水平出现了升高，但作为一种急性时相蛋白，CRP 在感染、应激等多种情况下均可出现升高；2）CRP > 36 mg/L 时应注意重症可能 [3]，且还可作为难治性肺炎支原体肺炎常规剂量糖皮质激素治疗无效的预测因素之一；3）CRP ≥ 40 mg/L 可能是难治性肺炎支原体肺炎的独立危险影响因素之一；4）CRP 半衰期短，当病情得到改善后，CRP 水平可快速降低，可作为病情预后评估的指标之一。1）红细胞沉降率（ESR）可反映红细胞的沉降速度，正常情况下机体中稳定，而对于肺炎支原体肺炎（如难治性肺炎支原体肺炎）会伴随剧烈的炎症反映，体内的炎症反应趋化物急剧增多，使得红细胞出现聚集现象，在血浆中的稳定性下降，沉降速度加快，造成 ESR 上升，可作为判断患儿病情进展的参考指标；2）由于炎症时机体内纤维蛋白原、免疫球蛋白等分量相对增加 [4]，体内的炎症反应加强，红细胞沉降率（ESR）是儿童肺炎支原体肺炎发生肺外损害的危险因素以及参考指标。1) PCT 是一种首次见于脓毒症患者血清中的蛋白质，同样被广泛用于检测机体细菌感染的情况，它是机体内含量较少的一种糖蛋白。在不典型细菌性肺炎患者中，军团菌可引起 PCT 轻度升高，而对于不典型支原体和衣原体感染可能不会引起 PCT 升高；2）PCT 可作为预测难治性肺炎支原体（RMPP）发生的潜在生物标志物，并且与 LDH 有协同作用；3）单纯肺炎支原体肺炎患者可将 PCT > 0.13 ug/L 作为难治性肺炎支原体肺炎的预警值。1）D-二聚体有助于评估肺炎支原体肺炎相关高凝状态风险的可能性，但尚未确定各项测定方法的最佳界值。研究表明，SMPP 患儿的 D-二聚体水平明显升高，且与病情的严重程度相关。2）当 D-二聚体升高 > 11.1 mg/L 时，有助于血栓形成的早期诊断，且难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）、重症肺炎支原体肺炎（SMPP）的病死率呈上升趋势；当 D-二聚体 > 0.93 mg/L 时，肺炎支原体肺炎合并胸腔积液的敏感性为 80.6%，特异性为 60.5%；当 D-二聚体 > 2.1 mg/L 时，为肺炎支原体肺炎肺外并发症的敏感性指标（如肝损伤）；当 D-二聚体 < 0.5 mg/L 时，提示预后较好；1）LDH 广泛存在人体肝脏、肌肉、肾脏、心脏中，经催化能形成丙酮酸，正常状态下人体含量较少，但如果细胞发生损伤可引起乳酸堆积，肺炎支原体肺炎患儿因炎症反应造成肺细胞损伤、缺氧导致其升高；2）LDH 可作为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）应用糖皮质激素治疗的标志物，当 LDH 水平升高范围为 379~480 IU/L，且最佳临界值为 408 IU/L 的敏感性为 75%，是发生 RMPP 的独立危险因素；1）肺炎支原体感染以肺部炎症改变为主要表现，但其感染引起的肺外症状也逐渐增多，支原体感染伴肝损害引起血清 ALT 较多见，其可通过直接感染入血从而损害靶器官，因肝脏血运丰富，加之婴幼儿免疫功能不完善成为导致肝损害的重要原因；2）难治性肺炎支原体肺炎患者较普通肺炎支原体肺炎 ALT 水平显著升高，同时增加塑型支气管炎的发病率；3）ALT < 40 IU/L 时，常见于轻症肺炎，且预后良好，ALT > 50 IU/L 时，常见重症或难治性肺炎，且预后不良可能性大，并且可作为病原菌感染警示性指标；图源：作者制作
题图来源：图虫创意
参考文献：
[1] 中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识 (2023 年)[J]. 传染病学，2023 (08):291-297.
[2]Saraya T, Kurai D, Nakagaki K, et al. Novel aspects on the pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia and therapeuticimplications[J]. Front Microbiol, 2014, 5: 410
[3]Zhang C，Zhang Q，Du JL，et al，Correlation between the clinical severity，bacterial load，and inflammatory reaction in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia[J]，Curr Med Sci，2020，40（5）：822-828.
[4] 赵永新，李倩，张莉． C - 反应蛋白、中性粒细胞碱性磷酸酶、白细胞、中性粒细胞、血沉等指标在感染性疾病中的应用［J］． 实用儿科临床杂志，2005，20 (3): 282 －283．
