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「Turbidity/HGB Interf?」 报警，脂血、乳糜血还是冷凝集？答案竞是 ……

学术   2025-01-31 17:30   河北  


案例经过


近日值班审核报告时，突然一个样本弹框报警引起了我的注意。RBC 计数 5.13×10^12 /L，HGB：161 g/L 并且有星号提示。再看仪器报警信息提示 「Turbidity/HGB Interf?」，我的第一反应难道是脂血 or 乳糜血？


随后，我将样本找出经过 3000 r/min，离心 5 min，取出后结果立马被拍拍打脸，患者样本上清液如此清明透亮，没有任何浑浊现象。如下图：


那么乳糜血、脂血被排除了。再仔细看患者的其他检测结果，「MCHC：368 g/L」，虽然没有＞380，但是也超过参考区间上限，而且有星号提示，难道是冷凝集？于是再次将样本拿到水浴箱中温育。1 小时后，从水浴箱中取出立即上机检测，本以为可以解决了，结果不出意外的又出了意外。如下图：


RBC：5.20，HGB：168，MCHC：381，MCHC 不仅没有变小，反而变大了？这是什么逻辑？在看患者的其他检查结果，肝功能正常，血脂轻度异常，没有溶血表现，也不考虑轻微溶贫。那么到底是啥原因呢？百思不得其解，那么最终还是要用到最传统经典的方法来验证，那就是涂片显微镜检。


我立即将样本涂片，显微镜下一探究竟。


显微镜下并没有发现什么特殊，如下图：


难道是温凝集，有冷凝集，自然也有温凝集，我将样本放在 4 度冰箱冷藏 30 min 后，再次上机检测，这次报警信息的确没有了。


难道真的是微弱的凝集导致的 MCHC 升高吗？我用网织红细胞通道的参数进行了一下验证。如下图：


可以看到，网织红细胞通道的 RBC-O 为 5.25×10^12/L、HGB-O164 g/L，RBC-He（相当于 MCH）31.1 pg，MCHC-O 350 g/L。如果按照这个结果报告，似乎更符合，那么是不是这样呢？我们涂片显微镜下看了看，几乎很难看到明显的红细胞聚集现象，这也可能是 MCHC 为何升高不明显的原因，但仔细看还是可以看到一下聚集的红细胞，如下图：


那么还是一起来看看什么是冷凝集，什么又是温凝集吧？


冷凝集通常是由红细胞表面的冷凝集素 ( cold agglutinins，CAs)  引起，CAs  是一种红细胞单克隆或多克隆自身免疫性抗体，主要为  IgM  型，少部分是  IgG  和  IgA[1]。这些冷抗体在０～５ ℃ 时最易与红细胞上的  I、i  或  SP1 三种抗原结合，引起可逆的红细胞凝集，从而干扰红细胞及其参数 [2]，严重的还可能干扰 WBC 及 PLT 等相关参数的测定 [3][4]。关于冷凝集的报道已有很多，这里不做赘述。


下面重点介绍一下温凝集，有冷凝集，自然也有温凝集，刚才说到红细胞膜上的冷凝集素，它可分为冷抗体型和温抗体型，冷抗体型常常引起冷凝集，那么温抗体型，就是我们接下来要讲的温凝集，温抗体型凝集素与红细胞的最适反应温度为 35～40℃，主要为 IgG 型 [5]，常可以分为 3 种：

①抗 IgG 和抗补体 C3 型最常见，红细胞破坏最甚，贫血最重；
②单独抗 IgG 型次之，溶血中等；
③单独抗补体 C3 型少见，溶血最轻。

主要溶血部位在脾脏，部分患者可出现神经系统症状。少数病例在急性感染后病程呈一过性。一般起病较轻、隐匿，逐渐进展，可见头昏、无力、心悸、气促、黄疸、尿色加深、全身酸痛等，有时症状被原发性疾病所掩盖 [6] 。本例患者诊断面神经炎，极有可能是第 3 种情况，而且有可能是急性感染期一过性的，可能下次感染消除又不会出现这种情况了。


此外，据献报道，如果热幅超过 28～30 ℃，即使在温和的环境温度下，红细胞也会在循环的末端部分凝集 [7]，本例患者通过涂片显微镜检可发现出现了轻微的凝集，从而影响了 MCHC 的结果（MCHC 由 381 降至了 350），但由于凝集素滴度较低，对红细胞相关参数的影响不太明显，因此，处理前后差异不明显（RBC 由 5.12×10^9/L 升至 5.25×10^9/L）。虽然本例患者没有明显的贫血，给大家的感觉，RBC 的变化并不明显，对临床可能没有多大意义，但是如果是一个贫血患者，这个变化意义可能就比较大了，本案例旨在提醒大家要关注仪器报警信息，在检测结果异常或有星号提示时，结果不可贸然发出，否则容易发出错误报告。



投稿邮箱：18503124130@163.com
参考文献：
[1] Berentsen S，Malecka A，Randen U，et al. Cold agglutinin  disease: where do we stand，and where are we going?［J］.Clin Adv Hematol Oncol，2020，18( 1) : 35-44.
[2]  解鸿翔, 沈燕, 庞珍珍, 等.41℃ 温浴对高效价冷凝集素样本血常规检测结果的影响 [J]. 中国医学科学院学报,2021,43(04):507-512.
[3] Kumar TB，Bhardwaj N. Platelet cold agglutinins and thrombocytopenia: A diagnostic dilemma in the intensive care unit［J］. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30( 1) : 89-90. DOI: 10. 4103 /0970-9185. 125711.
[4] Lee JH. Neutrophil aggregation on the peripheral blood smear in a patient with cold agglutinin disease ［J］.Ann Hematol，2017，96( 5) : 885-886. DOI: 10. 1007 /s00277-017-2962-5.
[5] 丛玉隆，尹一兵等．检验医学高级教程 [M]．北京：人民军医出版社.2013：272-273．
[6]  卢兴国, 叶向军. 血液病整合诊断, 温抗体型自身免疫溶血性贫血, 2020-02-27 .
[7] Berentsen S. Cold agglutinin disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):226-231. 
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