作者：崔江涛
单位：河北中医药大学附属石家庄平安医院
血小板计数病理性降低：血小板计数低于125×109/L为血小板减少，常见于：
①血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化等；
②血小板破坏增多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、血小板同种抗体等；
③血小板消耗过多：如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜等。
此外，一些罕见的遗传性疾病也会引起血小板数量与形态的异常[1]。
患者，女性，37岁，因“腹痛”就诊于某医院，检查血常规发现血小板减少，PLT 78×109/L，胃镜提示非萎缩性胃炎，未予特殊治疗。后复查血常规血小板计数为70×109/L，为求明确诊治来我院。
入院后查血常规提示血小板减少，为96×109/L。血小板平均体积增大，为13.8fl，血涂片易见口形红细胞，可见大血小板。生化项目检查提示甘油三酯偏高，其他血脂类项目未见异常。乙肝五项、丙肝、艾滋、梅毒检测均未见异常，偶有手部关节肿胀，患者诉其母亲也患有高脂血症。
血小板计数减少是审核血常规报告时常见的情况，此时应仔细检查患者的标本状态，查看是否有凝集等情况，同时推片排除血小板假性减低的情况。本例报告中，患者血小板计数减少，观察标本状态无异常，推片复检血小板散在可见，排除了EDTA抗凝剂依赖的血小板假性减少。仔细观察可见体积较大血小板，此外口形红细胞比例增高。
临床上可引起血小板计数减少得原因有很多，但出现血小板减少伴大血小板可缩小考虑范围。免疫性血小板减少性紫癜（IPT）、骨髓增生综合征、巨大血小板综合征、MYH9相关疾病及植物固醇血症等遗传性疾病都可出现以上形态学变化。
但是巨大血小板综合征、MYH9相关疾病等均不会出现口形红细胞增多的情况。而植物固醇血症可以出现大血小板与口形红细胞增多的形态学变化，因此我们更考虑植物植物固醇血症的可能。
我们与临床联系，提示植物固醇血症的可能。临床随后对该患者和其父母进行了血脂及基因检测。基因检测发现患者在APOA5基因一处突变，APOA5基因关联疾病为高甘油三酯血症1型等，患者表型与此疾病表型较相符。
家系样本信息：
基因检测结果详细解读如下：
APOA5基因关联疾病为：
高甘油三酯血症1型（14750，AD）：常染色体显性遗传，动脉粥样硬化，高甘油三酯血症，血浆VLDL增加。
晚发高乳糜微粒血症（144650，AD）: 常染色体显性遗传，糖尿病，低alpha-脂蛋白血症，循环系统内的低密度脂蛋白胆固醇浓度增高，低beta-脂蛋白血症，高乳糜微粒血症。
APOA5基因关联疾病为高甘油三酯血症1型（14750，AD），晚发高乳糜微粒血症（144650，AD），疾病报道为常染色体显性遗传。患者在该基因发现一处杂合突变，符合疾病显性遗传规律。
虽然患者最终检查结果与我们初步推测有所不同，但通过细胞形态的改变对疾病方向的提示以及检验与临床的有效沟通，最终确定了患者基因缺陷类型。
APOA5基因位于染色体11q23位置，包含四个外显子以及三个内含子，全长约为1889bp，编码氨基酸366个[2]。c.553位于APOA5基因的编码区，该位点基因型的变化可能导致使其编码氨基酸发生变化，进而对APOA5基因编码的蛋白结构与功能产生影响。APOA5c.553多态性位点的T等位基因与冠心病患者血清中甘油三脂浓度水平增加具有一定关联性[3]。
以往研究证明，糖尿病大血管病变存在多种影响因素，如血脂水平、血糖控制情况、摄入食物种类、家族遗传、种族、环境、生活习惯等，其中家族遗传、种族情况等与遗传基因密切相关。但目前针对２型糖尿病血管病变基因的相关研究资料极少。APoA5被认为是与血糖水平变化最为相关的基因之一。以往研究证明，APOA5与血脂水平调节存在密切相关性，同时亦与血糖调节存在一定关系。考虑可能与通过APOA5增强低密度脂蛋白活性，抑制APOB和APoC3活化，促进极低密度脂蛋白清除有关，同时有研究提示其与冠状动脉粥样硬化的发生发展亦存在相关性[4]。
本案例患者因“血小板减少”就诊，检验人员在对其细胞分析时发现口形红细胞增多，可见较大血小板。临床根据实验室提供的信息，进一步进行患者和其父母的血脂相关基因检测。患者在APOA5基因发现一处杂合突变，来自患者父亲，该突变为疾病相关多肽位点，相关疾病“高甘油三酯血症1型”为易感性疾病，受自身及环境等多因素影响。不排除其发病可能。
张玉娜 河北中医药大学附属石家庄平安医院检验科、输血科负责人
本案例中检验科工作人员见微知著，在形态学变化中发现问题，及时与临床沟通，提示疾病可能的方向，体现了扎实的业务能力和丰富的临床工作经验。通过与临床的密切配合，协助临床发现一例遗传代谢疾病。为患者的早期疾病预防和干预争取了时间。
【参考文献】
[1] 尚红，王毓三，申子瑜．全国临床检验操作规程[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2014：291.
[2] Wong WM, Hawe E, Li LK, et al. Apolipoprotein AIV gene variant S347 is associated with increased risk of coronary heart disease and lower plasm aapolipoprotein AIV levels [J] . Circ Res, 2003,92(9):969-975.
[3]张京苗1 ，刘小锐2 ，黄宇玲3 APOA5基因多态性与血脂水平及冠心病易感性的研究
临床医药文献杂志 2017 年第 4 卷第 26 期 2017 Vol.4 No.26
[4]冯佳，齐婷，王述进，等．ＡｐｏＡ５基 因 多 态 性 与２型 糖 尿 病 血 管病变的相关性研 究［ Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２０２０，１８（１８）：３０７７－３０７９．
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