运动表现
两个年龄段青少年女子足球运动员髋膝力量的标准值
Normalized Hip and Knee Strength in Two Age
Groups of Adolescent Female Soccer Players
原文："Strength and Conditioning Journal" - V36 – I1
▌摘要
Hannon, JP、Wang-Price, S、Garrison, JC、Goto, S、Bothwell, JM 和 Bush, CA。 两个年龄段青少年女子足球运动员群体髋部和膝部力量的标准值。J Strength Cond Res 36(1): 207–211, 2022 — 肢体对称性力量测量用于运动员是否能在前十字韧带 (ACL) 术后恢复比赛的临床决策。然而，ACL 损伤后双侧肌肉力量发生改变，导致肢体对称性数据可能发生改变。青少年女子足运动员遭受 ACL损伤的风险更高。发布符合这个群体年龄和性别匹配的力量值可能有利于临床医生改善临床决策。这项研究的目的是建立青少年女子足球中优势肢体和非优势肢体的髋部和膝部力量的标准化数据。一共有64名女足球运动员（10-18 岁）参加了这项研究。受试者按年龄分为2组（组1：10-14岁；组2：15-18 岁）。受试者在 60°·s^(-1)和180°·s^(-1) 下接受Biodex等速测试仪测试以评估股四头肌和腘绳肌的力量，等长髋部力量（外展和外旋）则是使用手持式测试仪测量。在股四头肌或腘绳肌力量方面，各组之间没有发现显著差异。在髋部外旋力量方面，各组之间没有发现显著差异。各组之间的显著差异是髋外展肌力量，优势肢（第1组：0.21 ±0.04；第2组：0.18± 0.04；p= 0.014）和非优势肢体（第 1 组：0.21± 0.05；第 2 组：0.18±0.05；p=0.019）。这项研究的结果揭示了高风险受伤人群的力量的标准值。
关键词：女运动员，等速，股四头肌，腘绳肌
▌引言
青春期女性运动员与参加同一运动的男性运动员相比，前十字韧带（ACL）损伤风险一直在增加(13)。尤其是女性足球运动员比非足球运动员ACL受伤的风险更高(1,3)。此外，初次ACL重建（ACLR）后，发生第二次ACL损伤的可能性增加了5倍(26)。
为了确定运动员何时可以在ACL-R结束后重返赛场，运动员需要接受一系列测试，测量活动度、力量和爆发力。整篇文献都描述了用于评估下肢力量的等速膝关节力量测量方法 (12,21,28)。在跳跃测试 (10,34)、患者反馈 (6,40) 以及成功重返赛场（11）方面，许多研究人员在研究中提到了膝关节力量等速测力计的使用。因此，通过等速测试测量股四头肌力量对称性被认为是ACL-R后恢复需要的重要临床变量。同样，下肢髋部力量的测量也经常被发表在讨论 ACL损伤和预防的文献中(12,17)。使用手持式测力计测量髋关节强度已被证明是一种可靠的方法（35）。髋部力量评估与膝关节在运动学上功能性变化的角度有关(17,20)。 此外，髋部强化通常是康复过程的一部分，并且是ACL损伤预防计划的主要内容(2,24)。因此，和股四头肌力量类似，恢复臀部力量的对称性被认为是让运动员重返赛场的一个重要因素。
历史上，对受伤肢体和非受伤肢体进行力量测量，然后计算肢体对称指数，目标是使受伤肢体的力量达到非受伤肢体力量的80-90% (18,29,37)。然而，最近人们对这种练习的效率越来越感到关心，特别是既然单侧的ACL手术后导致双侧肌力已经发生改变，在这种情况下对患肢和健肢进行比较是否合适(38)。 有人建议利用“估计受伤前能力(EPIC)”这个指标，将恢复运动后的测量值与手术前的测量值进行比较，可以更好地了解真实情况，消除不对称性带来的误差（38）。该指标可能有助于重返赛场的临床决策。然而，直到术前护理有标准化的操作，使用EPIC计算的能力可能并非所有临床医生都能轻易掌握。此外，在青少年群体中，随着年龄的增长发生的力量变化可能潜在地限制EPIC计算在该人群中的效用。 最后，值得一提的是，如果受伤前的力量缺陷导致了最初的受伤，那么这种计算的效用也可能有限。
由于难以获得未受伤肢体的术前肌力，健康、未受伤运动员的肌力可能是最有用的衡量标准。肌肉力量不仅受性别的影响，还与运动有关(15)。标准的力量数据，主要是膝关节伸肌力量，在各种人群中都有报道，比如篮球运动员，游泳运动员和足球运动员(4,23,28)。然而, 作为膝关节损伤的高危人群，有关青少年女足球运动员的膝盖和臀部力量数据太少了。少年女子运动员的ACL损伤率在12岁之后开始增加，一直持续到17岁，这使得研究人员对这个年龄范围感兴趣(30,31)。因此，本研究的主要目标是建立青少年女足运动员优势肢体和非优势肢体的规范髋部和膝部力量数据。次要目标是比较2个年龄组（10-14岁和15-18岁）青少年女性足球运动员的髋部和膝部力量数据。作者假设，青少年女足运动员的优势肢会表现出比非优势肢体更大的整体髋部和膝部力量值。此外，我们假设年龄较大的年龄组(15-18岁)与较年轻(10-14岁)年龄组相比，不管是优势肢还是非优势肢都会表现出更大的整体髋关节和膝关节力量。这项研究的结果可以帮助临床医生设定该患者群体康复的力量目标，并确定这些运动员是否准备好重返足球场。
▌方法
解决问题的实验方法
本研究采用队列研究设计。邀请符合条件10到18岁的女性足球运动员作为研究对象，他们均没有经历过活动性下肢骨科损伤或腰部损伤，在过去3个月没有受过伤，并且在国际膝关节文献委员会简表评分高于95。如果运动员自我认定足球是他们的主要运动，那么他们就被认为是足球运动员。此外，如果运动员之前接受过任何下肢骨科手术，则被排除在外。经过筛选，符合纳入标准的受试者被纳入研究，每个受试者都知情并同意参与，每个人的权利都受到保护。如果受试者是未成年人，还需获得父母同意和儿童本人同意。
研究对象
经筛选，64名青少年女性足球运动员完成了这项研究。为了检验我们的次要目标，研究对象按年龄分为两组(34:10-14岁，30:15-18岁)。在研究中，使用 Detecto Weigh Beam EyeLevel Scale（Detecto，韦布城，密苏里州）测量每个受试者的人体测量数据（身高和体重），每个受试者都完成一份人口统计信息表 表1。所有受试者都签署了同意书，未成年人也获得了父母的同意。在收集数据之前，该研究已获得德克萨斯州卫生资源机构审查委员会的批准。
研究过程
在自主选择不超过10分钟的热身后，受试者完成以下测试方案。由于空间有限、测试环境的临床性质以及我们机构测试的运动员数量，采用自选热身比使用标准化热身更为实用。
膝关节力量测试使用Biodex多关节测试和康复系统（Biodex Medical Systems，雪莉，纽约）测试等速股四头肌和腘绳肌肌肉力量。在测试过程中，受试者坐在 Biodex 系统上，并用带衬垫的带子将大腿、骨盆和躯干固定住以尽量减少辅助运动和代偿运动 (7,19)。按照制造商的说明，将受测肢体的股骨髁与 Biodex旋转轴对齐。受试者重复进行5次最大膝关节伸展/屈曲，以熟悉测试动作。确定膝盖股四头肌和腘绳肌的力量，受试者以60°·s^(-1) 进行5次连续向心收缩，并以180°·s^(-1)重复5次连续向心收缩（5）。 顺序是首先测试优势肢，然后测试非优势肢。优势肢的定义是受试者会选择踢球的那一条腿。将5次力量试验的平均值根据体重标准化，并使用峰值扭矩值进行数据分析（19）。最后，任何导致方差系数 (CV)大于15%的试验都会在至少休息 2 分钟后重复进行。
髋关节力量测试，测量髋部外展和外旋等长收缩力量。选择这些肌肉群进行测试是因为这些肌肉的肌力不足已被确定为可能导致ACL损伤的因素(9,39)。所有测量均采用手持式测力计的“断裂测试”方法进行（MicroFET 2；Hoggan Scientific, LLC，犹他州盐湖城）(12,36)。由于临床上的时间限制，我们选择手持式测力计而不是Biodex系统来评估臀部肌肉力量。在臀部肌肉力量测试中，一名研究人员稳定受试者髋部的近端部分，然后指示受试者最大限度地推入测力计，持续3-5秒。测量由同一研究者操作以确保研究的同一性。此外，还对10 名健康受试者进行了初步可靠性研究。这些内部评估者的可靠性被发现有利于髋关节外展（组内相关系数=0.96，95% 置信区间 (CI) [0.85–0.98]）和髋关节外旋（组内相关系数= 0.87，95% CI [0.59–0.97]）。
髋部外展状态下，受试者被置于侧卧位（图1）。使用腰带来帮助受试者的骨盆固定在台子上。受试者的测试肢体处于中立位（相对于外展/内收）和轻微的髋部伸展，而对侧肢体靠近台子的边缘，髋关节屈曲约 30°，膝关节屈曲约 90°（16,32）。手持式测力计恰好放置在受试者胫股关节线的远端。研究者帮助受试者稳定骨盆，同时受试者被指示最大限度地推入测功机。
髋部外旋是在俯卧状态下测量的，使用腰带帮助稳定受试者的骨盆如图 2。 受试者被测试的膝盖弯曲至 90° (16,32)。 研究者站在测试肢体的另一侧适当施加阻力。测力计放置在测试肢体的内踝附近。每个肢体完成两次试验，每次连续收缩之间休息 30 秒。两次试验的平均值用于数据分析，所有测量值均根据体重标准化。
图1髋部外展肌力测试
图2髋部外旋肌力测试
▌方法
统计分析
所有数据分析均使用SPSS 23版（IBM、纽约州阿蒙克），进行描述性统计以获得股四头肌和腘绳肌力量的平均值和标准差在 60°·s^(-1)和180°·s^(-1)时根据体重标准化。还对标准化至体重的臀部力量测量值进行了描述性统计。在测量2 个预定年龄组（第1组：10-14岁；第2组：15-18 岁）的力量差异时，由于每组的样本量不相等，因此使用 Mann-Whitney U 检验进行非参数分析进行评估。alpha水平设置为 0.05用于所有统计分析。
研究结果
表1列出了受试者人口统计数据的描述性统计。表2和表3列出了所有髋关节和每个年龄组的膝盖力量测量。 MannWhitney U 测试结果显示，两个年龄组之间髋部外展的力量测量存在显着差异优势肢体（p =0.014）和非优势肢体（p =0.019）的力量。然而，两个年龄组之间在60°·s^(-1)和180°·s^(-1)速度下在髋部外旋、膝关节伸展或膝关节屈曲力量方面没有差异（表2和表3）。
▌讨论
尽管这项研究的目的是帮助建立适用于年轻女性足球运动员的下肢力量规范数据，这并不是第一次发表尝试提供这些数据。此前，其他研究人员也曾发表过健康女性足球运动员和非足球运动员的力量数据。鲁斯等人(28)发表过健康女足球运动员的股四头肌和腘绳肌等速力量。然而，他们的研究中发表的数据涉及的运动员年龄范围更为广泛（年龄14-30），包括成熟的成年人，并且力量数据没有依据体重标准化；因此，不能直接比较这两项研究。此外，先前研究中的等速强度(28)数据（Roos等人）的差异系数，优势腿在180°·s^(-1)时为15%，60°·s^(-1)时为16%，非优势腿在两种速度下的差异均为16% (28)。 当使用Biodex测力计时，CV值高于之前推荐的10% CV (33)。 本例中的CV表明了测试期间受试者内部的变异，并且已发现较高的CV是使用Biodex强度测试的限制因素 (22)。 综合来看，这两个因素可能限制了这些先前发表的结果的效用（28）。
在另一项等速力量研究中，霍姆斯和奥尔德林克(14)对高中生男女运动员的股四头肌肌力和腘绳肌肌力进行了研究。该研究中的女性平均运动员的年龄为 16.3岁，这与我们感兴趣的人群是一致的。 与Roos等人的研究相反，Holmes 和Alderink发表了根据体重标准化的股四头肌力量，并报告说，在他们的31名女性队列中运动员的平均标准化股四头肌力量60°和180°优势肢分别为1.79和1.01 〖N·m·kg〗^(-1),（14）。 这些值远低于在我们的研究中发现的值（60°：2.0 〖N·m·kg〗^(-1); 180°：1.37〖N·m·kg〗^(-1)）。 这一发现的可能理由是我们不知道Holmes和Alderink研究中包含的运动员类型。由于当前我们的研究中的所有运动员都是足球运动员，而足球是一项下肢占主导地位的运动，因此看到下肢力量更强也就不足为奇了。有趣的是，我们在研究中发现不同年龄组之间的股四头肌或腘绳肌力量没有差异。类似地，Holmes和Alderink (14) 也得出结论：年龄对股四头肌或腘绳肌的峰值扭矩没有显著影响。这两项研究结果与另一项研究形成鲜明对比，Miyashita 和Kaneshia (23) 报告称，股四头肌力量随着年龄的增长呈线性增长。然而，在他们的女性群体中，唯一值得注意的差异在年龄13岁到14岁之间。在我们的研究中，这2个年龄被分组在了一起，可能掩盖了这种差异。然而，这不太可能，因为曼惠特尼大学的后续研究验证了这两个年龄组，发现这些年龄组之间在60° （p=0.574)角度上和180° (p=0.949)没有差异。 此外，Quatman-Yates等人(27) 在之前的报告中称，在39名女足和篮球运动员的队列中，随着时间的推移，膝关节屈曲或伸展力量没有显著差异。
Buchanan和Vardaxis(4)研究了9-22岁年龄段男、女篮球运动员的下肢力量。这些人群中标准股四头肌力量值优势肢为1.08 〖N·m·kg〗^(-1)，非优势肢为1.02 〖N·m·kg〗^(-1)。 有趣的是，他们并没有在他们的女性群体里找到关于年龄和力量的相关性，而测试中男性群体力量增加与年龄成线性关系。这可能表明不同性别的青少年力量概况，可能是一个需要进一步探索的领域。
当前研究的一个重要发现是不同年龄组之间髋部外展力量的差异。我们发现年轻群体表现出更大的臀部外展力量。 Nguyen等人(25)一项为期三年的研究表明，14名青少年足球运动员（年龄=14.1± 1.1）的臀部力量已验证没有差异。不同的是，Quatman-Yates等人(27) 对39名年轻女性足球运动员进行了跨时间的研究发现，随着这些运动员从青春期前阶段过渡到青春期阶段时髋部外展力量下降(依据体重标准化)。这些发现与当前研究的结果一致，并表明青春期状态的变化也可能影响该人群的力量测量。此前有人认为，这种变化可能是由于女性进入青春期时去脂体重的变化所致 (8,25)。这种去脂体重的变化加上骨骼生长引起的重心位置的变化被认为会导致这一时期女性受伤的风险增加（8）。 同样，福特等人(8)研究了女性运动员在整个成熟阶段肌肉力量的变化，得出结论是，臀部力量缺陷似乎在青春期成熟期间出现。
基于样本规模太小和群体之间的不平等，这项研究并非没有局限性。受试者按年龄分组，导致变量体重和年龄存在固有差异。如果有更大的样本量和每组中相同数量的受试者的话，这项研究将会更有说服力。其次，我们没有评估受试者的身体成熟状况，这毫无疑问会影响受试者的力量。考虑到我们各组的年龄差异，与其他研究对象是成年人的研究相比，我们的年轻队列将被视为青春期前，而年龄较大的队列将被视为青春期/青春期后（25）。然而，这是基于他们年龄的假设，如果对于成熟水平评估更准确，这项研究将会更有说服力。最后，我们没有收集有关运动员参加足球比赛的时长（以年为单位）的信息。因此，我们不知道一些运动员是否是最近从另一项运动过渡到最近才自我认同为足球运动员，这可能会影响这些发现。总而言之，这项研究的结果揭示了高风险损伤人群的规范力量值，临床医生可以使用这些数据进行比较，对照为了重返比赛所作的测试的力量值。
▌实际应用
目前的研究和之前的研究结果(27)表明，随着青少年女性足球运动员年龄的增长，臀部力量会下降。这些发现的意义在于，在这个过渡时期（即从10 -13岁到14-18岁），臀部强化计划可能对该人群有益。鉴于髋部力量已被证明与ACL 损伤风险相关，并且之前的研究表明这一人群（青少年女性足球运动员）面临高ACL损伤的风险，因此这件事情可能会有转机。
致谢
作者感谢德克萨斯州健康运动医学研究协调员在受试者登记、数据收集和数据管理方面提供的帮助。
作者声明不存在需要披露的利益冲突。
▌作者：
Joseph P. Hannon,1 Sharon Wang-Price,2 J. Craig Garrison,1 Shiho Goto,1 James M. Bothwell,1 and Curtis A. Bush1
- 1德克萨斯健康运动医学，德克萨斯州沃斯堡；和2德克萨斯女子大学，德克萨斯州丹顿
▌译者：于砚竹
- 湖北己合体育有限公司
- 运动营养师/健康管理师
- 乐刻运动研训中心培训师
- 中国营养学会，运动营养分会
- NSCA-CPT、TRX-GTC、KLF
▌校队：张栋梁
- NSCA中国地区预备讲师
- UP运动与体能发展联盟讲师
参考文献：
1.Agel J, Arendt EA, Bershadsky B. Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer: A 13-year review. Am J Sports Med 33: 524–530, 2005.
2.Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: A review of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17: 859–879, 2009.
3.Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer: NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 23: 694–701, 1995.
4.Buchanan PA, Vardaxis VG. Lower-extremity strength profiles and gender-based classification of basketball players ages 9–22 years. J Strength Cond Res 23: 406–419, 2009.
5.Cvjetkovic DD, Bijeljac S, Palija S, et al. Isokinetic testing in evaluation rehabilitation outcome after ACL reconstruction. Med Arch 69: 21–23, 2015.
6.Eitzen I, Holm I, Risberg MA. Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med 43: 371–376, 2009.
7.Feiring DC, Ellenbecker TS, Derscheid GL. Test-retest reliability of the biodex isokinetic dynamometer. J Orthop Sports Phys Ther 11: 298–300, 1990.
8.Ford KR, Shapiro R, Myer GD, Van Den Bogert AJ, Hewett TE. Longitudinal sex differences during landing in knee abduction in young athletes. Med Sci Sports Exerc 42: 1923–1931, 2010.
9.Geiser C, O’Connor KM, Earl JE. Effects of isolated hip abductor fatigue on frontal plane knee mechanics. Med Sci Sports Exerc 42: 535–545, 2010.
10.Greenberger HB, Paterno MV. Relationship of knee extensor strength and hopping test performance in the assessment of lower extremity function. J Orthop Sports Phys Ther 22: 202–206, 1995.
11.Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: The Delaware-oslo ACL cohort study. Br J Sports Med 50: 804–808, 2016.
12.Hannon J, Wang-Price S, Goto S, Garrison JC, Bothwell JM. Do muscle strength deficits of the uninvolved hip and knee exist in young athletes before anterior cruciate ligament reconstruction? Orthopaedic J Sports Med 5: 2325967116683941, 2017.
13.Hewett TE, Ford KR, Myer GD. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 2, a meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at injury prevention. Am J Sports Med 34: 490–498, 2006.
14.Holmes JR, Alderink GJ. Isokinetic strength characteristics of the quadriceps femoris and hamstring muscles in high school students. Phys Ther 64: 914–918, 1984.
15.Izquierdo M, Hakkinen K, Gonzalez-Badillo JJ, Ib ¨ añez J, Gorostiaga EM. ´ Effects of long-term training specificity on maximal strength and power of the upper and lower extremities in athletes from different sports. Eur J Appl Physiol 87: 264–271, 2002.
16.Khayambashi K, Ghoddosi N, Straub RK, Powers CM. Hip muscle strength predicts noncontact anterior cruciate ligament injury in male and female athletes a prospective study. Am J Sports Med 44: 355–361, 2015.
17.Kline PW, Burnham J, Yonz M, et al. Hip external rotation strength predicts hop performance after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26: 1137–1144, 2018.
18.Kokmeyer D, Wahoff M, Mymern M. Suggestions from the field for return-to-sport rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction: Alpine skiing. J Orthop Sports Phys Ther 42: 313–325, 2012.
19.Laudner K, Evans D, Wong R, et al. Relationship between isokinetic knee strength and jump characterisistcs following anteiror cruticate ligament reconstruction. Int J Sports Phys Ther 10: 272–280, 2015.
20.Lawrence RK, Kernozek TW, Miller EJ, Torry MR, Reuteman P. Influences of hip external rotation strength on knee mechanics during single-leg drop landings in females. Clin Biomech 23: 806–813, 2008.
21.Lepley A, Gribble P, Thomas A, et al. Quadriceps neural alterations in anterior cruciate ligament reconstructed patients: A 6-month longitudinal investigation. Scand J Med Sci Sport 25: 828–839, 2015.
22.Madsen OR, Brot C. Assessment of extensor and flexor strength in the individual gonarthrotic patient: Interpretation of performance changes. Clin Rheumatol 15: 154–160, 1996.
23.Miyashita M, Kanehisa H. Dynamic peak torque related to age, sex, and performance. Res Q Am Alliance Health Phys Educ Recreat 50: 249–255, 1979.
24.Myer GD, Chu DA, Brent JL, Hewett TE. Trunk and hip control neuromuscular training for the prevention of knee joint injury. Clin Sports Med 27: 425–ix, 2008.
25.Nguyen A-D, Zuk EF, Baellow AL, et al. Longitudinal changes in hip strength and range of motion in female youth soccer players: implications for ACL injury, a pilot study. J Sport Rehabil 26: 358–364, 2017.
26.Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of second ACL injuries 2 Years after primary ACL reconstruction and return to sport. Am J Sports Med 42: 1567–1573, 2014.
27.Quatman-Yates CC, Myer GD, Ford KR, Hewett TE. A longitudinal evaluation of maturational effects on lower extremity strength in female adolescent athletes. Pediatr Phys Ther 25: 271, 2013.
28.Roos E, Ekdah C, Roos H. Isokinetic knee extensor strength and functional performance in healthy female soccer players. Scand J Med Sci Sports 8: 257–264, 1998.
29.Schmitt LC, Paterno MV, Hewett TE. The impact of quadriceps femoris strength asymmetry on functional performance at return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 42: 750–759, 2012.
30.Shea KG, Pfeiffer R, Wang JH, Curtin M, Apel PJ. Anterior cruciate ligament injury in pediatric and adolescent soccer players: An analysis of insurance data. J Pediatr Orthop 24: 623–628, 2004.
31.Stracciolini A, Stein CJ, Zurakowski D, et al. Anterior cruciate ligament injuries in pediatric athletes presenting to sports medicine clinic: A comparison of males and females through growth and development. Sports Health 7: 130–136, 2015.
32.Suzuki H, Omori G, Uematsu D, Nishino K, Endo N. The influence of hip strengthening on knee kinematics during single-legged medial drop landing among competetive collegative basketball players. Int J Sports Phys Ther 10: 592, 2015.
33.System BM. Data analysis. In: Isokinetic Testing and Data Interpretation. Shirley, NY: Biodex Medical Systems Inc., 2019. p. 18.
34.Thomee R, Kaplan Y, Kvist J, et al. Muscle strength and hop performance ´ criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19: 1798, 2011.
35.Thorborg K, Petersen J, Magnusson S, Holmich P. Clinical assessment of ¨ hip strength using a hand-held dynamometer is reliable. Scand J Med Sci Sports 20: 493–501, 2010.
36.Tyler TF, Nicholas SJ, Campbell RJ, McHugh MP. The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice hockey players. Am J Sports Med 29: 124–128, 2001.
37.Urbach D, Awiszus F. Impaired ability of voluntary quadriceps activation bilaterally interferes with function testing after knee injuries. A twitch interpolation study. Int J Sports Med 23: 231–236, 2002.
38.Wellsandt E, Failla MJ, Snyder-Mackler L. Limb symmetry indexes can overestimate knee function after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther 47: 334–338, 2017.
39.Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk a prospective biomechanical-epidemiologic study. Am J Sports Med 35: 1123–1130, 2007.
40.Zwolski C, Schmitt LC, Quatman-Yates C, et al. The influence of quadriceps strength asymmetry on patient-reported function at time of return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 43: 2242–2249, 2015.
