【国际会议速递】第228期 二尖瓣反流的评估
文摘
健康
2025-02-07 11:18
北京
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讲课内容来源：2024年ASE会议
讲者：Renuka
Jain
讲者来自：奥罗拉圣卢克医疗中心
本期翻译：王晨雨医生
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本次讲座主题是二尖瓣反流的评估，讲者Renuka Jain医生，是奥罗拉圣卢克医疗中心心脏超声主任。
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继发性或者功能性二尖瓣反流是由于左心房或左心室功能障碍导致的二尖瓣反流，功能性二尖瓣反流是由多种机制共同参与发挥作用。
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大多数情况下，在观察到患者存在功能性二尖瓣反流时，往往会认为是由于左室扩张、左室功能障碍所致，由于缺血导致乳头肌功能障碍，使得乳头肌移位，被牵拉向心尖方向，瓣叶也随之被腱索牵拉向心室侧，导致瓣叶活动受限，收缩期瓣叶关闭不全，彩色多普勒可以观察到二尖瓣反流呈现较宽的缩流颈。
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在三维图像上可以看到，无论是从心房面还是心室面观察瓣叶，反流实际上并不呈圆形/球形，反流信号往往是源于整个瓣口，与瓣叶开放相匹配，呈新月形或椭圆形。
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后叶活动受限所致的心室源性的功能性反流，通常是由于心肌梗死导致乳头肌缺血，从而二尖瓣后叶活动受限，因此可以观察到偏心甚至沿瓣叶走形的反流信号。
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在明确二尖瓣反流机制后，接下来要量化二尖瓣反流。ASC指南中推荐了多个参数和方法，参数主要包括定量指标：有效反流口面积，反流容积、反流指数、半定量指标：缩流颈、肺静脉血流方向、二尖瓣前向峰值流速。建议大家在实际工作中采用所有参数进行综合评估，孤立单一的指标很难反映真实的严重程度。然而在实际测量中，虽然也是尝试测量指南中所推荐的指标进行综合评估，但其中一些测量指标不得不受到实际条件的限制，最终也只能选择真实度较高的指标进行综合量化二尖瓣反流程度。
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二维超声测量时，标准切面或者多平面观察是准确评估的必要客观条件，由于反流信号的偏心性，或者反流形状非圆形，而是椭圆形或新月形，会导致测量难度提升。在上面两幅图可以看到，二尖瓣的反流信号呈椭圆形，如果分别在两条完全不同角度的黄色线条上进行测量，结果会相差甚远。因此，在不同角度不同平面，二尖瓣反流束的数量和反流口形状也均不相同，因此通常很难进行缩流颈的准确测量。PISA法测量的有效反流口面积、或者连续方程法测量反流容积也是量化二尖瓣反流非常有力的指标，但它们也同样存在局限性。其中非球形反流、多束反流束，或者偏心性反流中，采用PISA法测量EROA或者RV会与实际存在偏差。![]()
图中展示的是三维多平面重建和彩色多普勒融合技术，将标尺线分别移动到两个平面缩流颈最窄的区域，尽管反流形状非球形，但仍然能够准确描记反流口面积，而该技术无法计算反流容积。![]()
三维自动彩色量化描记软件，已经在欧洲获得审批，目前在等待FDA的批准，未来会成为更为有力的测量工具。图中展示的是一个实际的病例，采用了三维多平面重建与彩色多普勒融合技术，在此基础上添加该算法。算法的用途主要是量化容积。如何使继发性二尖瓣反流患者获得最佳评估结果是需要思考的问题，而3D
auto CFQ软件还能更好的准确定位二尖瓣反流的位置，这在TEER手术中也是非常重要。![]()
但无论选择何种方法和指标量化二尖瓣反流，各个指南之间也是存在差异的，ESC指南与ASE指南略有不同。对于功能性二尖瓣反流，如果EROA≥30cm2，反流容积≥45ml，则被认为是中至重度，所以量化评估非常重要，但也要清楚严重程度也受到其他很多因素影响。![]()
在判断二尖瓣反流类型及严重程度后，需要进一步探讨成比例和不成比例的问题。在图中右下象限，MITRA-FR研究中，纳入的患者左室扩张，左室舒末容积较大，扩张程度与MR严重程度成正比，称为成比例的MR，在COAPT研究，以及COAPT-PAS研究中，二尖瓣反流严重程度远远超过左室扩张程度，称为不成例的MR。![]()
提出成比和不成比的概念，在于需要明确哪些功能性二尖瓣反流的患者能够从TEER手术中受益最多，从研究中看到不成比的vSMR患者接受TEER手术获益更大。![]()
在对二尖瓣反流的严重程度进行评估后，如果评估为心室源性功能性二尖瓣反流（vSMR）。始终要明确首要治疗是选择指南推荐的药物治疗，随后通过超声手段评估患者的SMR是哪种表型，是否成比例或不成比例，以进一步判断该患者能够得益于哪种治疗手段。如果考虑行二尖瓣修复手术，那么需要评估功能性二尖瓣反流选择何种手术方式，首先要先评估能否行导管介入治疗，其中TEER是最常采用的，其他的方式还包括经导管二尖瓣置换TMVR和经导管二尖瓣环成形术。![]()
在TEER手术中如何选择最合适的型号也尤为重要，而超声参数据决定了夹子的正确选择。![]()
3D
MPR模式的重要性，对于在TEER术中理解二尖瓣反流位置更有帮助。![]()
在进行TEER评估时，首先评估二尖瓣平均跨瓣压差，再使用二尖瓣三维数据模式，描记二尖瓣口面积等。![]()
将取样线向移动到中央位置，可以准确观察到瓣膜活动度，瓣膜长度以及瓣膜钙化情况，这些工作都可以在三维多平面重建平台完成。![]()
功能性二尖瓣反流有多种心室和心房表型，尽可能使用更多的软件和指标以准确量化二尖瓣反流，并评估左心功能。在TEER术中引导选择合适的超声参数并动态连续评估瓣膜情况。
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 王子云
