【国际会议速递】第225期 三尖瓣关闭不全个案分析

文摘   健康   2025-01-10 13:43   天津  

三尖瓣关闭不全个案分析

第225期

讲课内容来源:2024年ASE会议

讲者:Karima Addetia

讲者来自:芝加哥大学

本期翻译:张馨月医生

尊敬的各位老师,大家早上好,本周早交班内容为一位三尖瓣关闭不全患者的案例分享,讲者是来自美国伊利诺伊州芝加哥市芝加哥大学的医学博士卡里娜教授。

我们接诊了一名 71 岁的女性患者,她出现了呼吸困难加重、端坐呼吸以及外周水肿的症状。既往有陈旧性深静脉血栓形成病史,一直在接受抗凝治疗,还患有心房颤动,因慢性阻塞性肺疾病(COPD)进行长期家庭氧疗,有结肠癌病史且已接受过化疗和放疗。以下是她目前正在服用的药物:包括降压药沙库巴曲缬沙坦、卡维地洛、氨氯地平、螺内酯,降糖药SGLT2抑制剂,以及新型口服抗凝剂DOAC。

她已经做了一些血液检查,结果如下。血小板计数略低,血钾也略低。肌酐值为 1.77,肾小球滤过率(GFR)为 30%,碱性磷酸酶(ALP)略高,脑钠肽(BNP)为 5500。从她的胸部 X 线光片可以看到,患者心脏增大,并且肺间质纹理有所增多。

心电图显示她患有心房颤动。从V1 V2 V3导联上可见窦性P波消失,代之以大小,形态,间隔不同的f 波,心室律绝对不齐。

于是做了超声心动图检查。

从胸骨旁左室长轴切面我们可以看到患者存在左心室肥厚的情况,室壁厚度为 16 毫米,左心室舒张期内径是正常的,而整体心肌运动减弱。在左室长轴切面进行彩色多普勒血流显像,可以看到收缩期有一细小血流束自左心室经二尖瓣口反流入左心房,呈现以蓝色为主的五彩镶嵌的血流,提示患者有轻度的二尖瓣反流。

在左室短轴乳头肌水平切面,可以看到在心脏收缩期和舒张期前间隔和后间隔的运动幅度均有所减低。

从左室短轴上,我们还可以计算偏心指数,在超声心动图中,偏心指数的计算通常基于左心室的短轴视图,通常选取心脏的中段或心尖部位,来测量心室腔体的形态变化。其基本原理是在舒张末期或收缩末期测量心室腔体的长轴和短轴的比值,评估心室形态的偏心程度。正如你在小图中所看到的,这位患者的偏心指数是 1.13。

从心尖四腔心切面观察时,可以看到右心室明显扩张,收缩功能严重减退。右心房也明显扩张,右房容积为73ml,三尖瓣存在对合不良的情况,且三尖瓣瓣叶有牵拉现象。

     如果我们按照相关指南对三尖瓣的径线进行测量,会发现三尖瓣瓣环径为 51 毫米,瓣叶基底径为 60 毫米,瓣叶中间径为 46 毫米,瓣叶长度为 10 毫米。右心室游离壁应变处于严重减低的范围,为 -11%。

我们尝试测量这位患者的三尖瓣反流(TR)压力梯度。你可以看到,无论是在在右室流入道切面,还是在心尖四腔心切面,抑或是在大动脉短轴切面,不管我们采用何种视角,我们所能测得的最大三尖瓣反流压力梯度为 32 毫米汞柱。

心尖四腔心切面彩色多普勒显示右房腔内起自三尖瓣口的收缩期反流束,射向右房中部,呈现五彩镶嵌的收缩期湍流信号。从右心室的角度通过三维放大来观察三尖瓣,你可以看到三尖瓣瓣叶对合不良,而且你能看到瓣叶朝你这边移动时的受限情况。她患有重度三尖瓣反流。

并且也不要忘记,我们同样会获取来自心脏左侧的信息。上次提到,这位患者目前处于房颤状态,由于心房的颤动无法产生有效的左房收缩压,由心房的收缩产生的A峰消失,二尖瓣频谱图表现为单峰波形,从图中我们可以看到这位患者的E峰速度为136cm/s。组织多普勒显示患者室间隔处的e’峰与侧壁处的e‘峰均为8cm/s,计算E/e’比值为25。平均E/e’比值常规用于估测左心室充盈压,<8通常提示左心室充盈压正常,>14往往提示左心室充盈压升高。所以这位患者的左室充盈压是升高的。

现在有一些出版物在研究区分毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压。左边的这个图表是选自文章《超声心动图预测毛细血管前与毛细血管后肺动脉高压》,这篇文章在2015年发表在了《美国超声心动图学会杂志》上。文章前瞻性分析了152例患者,这些患者在1年内转诊至肺动脉高压中心,同步接受超声心动图检查和右心导管插入术,以评估肺动脉高压状况。

文章中这张图表显示了两个典型的毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压的例子。一般来说,就毛细血管前PH的情况而言,患者的右房右室往往比左侧大,左室偏心指数大于等于1.2,下腔静脉扩张且塌陷率减低,E/e’比值小于10。就毛细血管后PH的情况而言,患者的左房左室往往比右侧大,左室偏心指数小于1.2,下腔静脉不宽且塌陷率正常,E/e’比值大于等于10。

在本次我们分析的患者身上,我们发现了一些毛细血管前肺动脉高压的症状,比如右心室和右心房是扩张的,而且右侧比左侧大。同时也发现了一些毛细血管后肺动脉高压的症状,比如患者的E/e’比值大于10。

留意一下她的超声心动图检查史也很有意思。三年前,她的射血分数为 19%,右心室功能正常,有轻度至中度二尖瓣反流。30 个月前,她的射血分数有所好转,达到了 40%,伴有右心室轻度扩张,右心室功能轻度减退,还有轻度二尖瓣反流和轻度三尖瓣反流。15 个月后,射血分数(EF)仍保持不变,为 40%。右心室(RV)有中度扩张,功能轻度至中度降低,伴有轻度至中度二尖瓣反流(MR)和中度三尖瓣反流(TR)。而现在她的左心室射血分数仍处于 40% 左右的范围,然而,右心室严重扩张,功能严重降低,且伴有严重的三尖瓣反流。在那段时间里,她还从窦性心律转变成了心房颤动。

所以她做了右心导管和左心导管检查。左心导管检查显示无冠状动脉疾病,左心室舒张末压为 20 毫米汞柱。她的右心导管检查的一些数据,我在这里只指出其中几项:右心房压力为 20毫米汞柱,肺动脉收缩压为72毫米汞柱,舒张压为35毫米汞柱,平均肺动脉压为 48毫米汞柱,肺毛细血管楔压为 30毫米汞柱,并且可以看到她的肺血管阻力为 3 ,心脏指数为 3.2。

所以专家组可能想要讨论以下几点。这是一位三尖瓣对合不良的患者,导致经胸超声心动图无法对三尖瓣反流压差进行充分评估,该患者三尖瓣反流的病因很可能是心室功能和心房功能共同作用的结果,右心导管检查结果显示左心室舒张末压(LVEDP)升高至 20毫米汞柱,这表明肺动脉高压至少在一定程度上是由左心疾病引起的,不管是什么导致了左心室肥厚(LVH)情况下的左心室功能障碍。跨肺压差,即平均肺动脉压减去肺毛细血管楔压为 18 毫米汞柱,这一数值也是升高的,表明部分肺动脉高压(PH)很可能是由毛细血管前病因导致的。

谢谢大家!


本期图文仅供参考学习


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指导教师:何怡华教授

图文编辑:杨旭医生 / 张馨月

北京安贞医院心脏超声医学中心
北京安贞医院心脏超声医学中心以胎儿心脏病母胎医学为学科特色,以全生命周期心脏疾病超声影像临床服务及相关疾病科学研究和教学为目标,以心脏瓣膜疾病、大血管疾病、心肌病、慢性老年病等为专业特色,涵盖胎儿、新生儿、儿童、成人心血管病临床超声诊断。
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