【国际会议速递】第224期 ASE指南的实际应用：超声心动图评估右心和肺动脉高压
文摘
健康
2025-01-03 18:30
天津
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ASE指南的实际应用：超声心动图评估右心和肺动脉高压
讲课内容来源：2024年ASE会议
讲者：Monica Mukherjee
讲者来自：约翰霍普金斯大学
本期翻译：张俪馨医生
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各位老师，大家好，本周早交班的内容来自ASE大会的约翰霍普金斯大学的医学副教授，这次给大家分享的题目是“ASE指南的实际应用：超声心动图评估右心和肺动脉高压”。
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首先，劳伦斯在2009年和2010年提出了第一个肺动脉高压的指南，把超声心动图评估右心室带到了最前沿。现在指南的更新更重要的原因是自从70年代以来肺动脉高压一直被定义为平均肺动脉压至少为25mmHg。然后在2018,2019年，工作组成员建议将这个阈值降低到平均肺动脉压大于20mmHG。这样做也是为了能够早期发现肺动脉高压，进一步丰富了流行病学的资料。研究表明，通过右心导管测得的肺动脉高压轻度升高的患者，五年内出现重度肺动脉高压的风险增加。
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诊断肺动脉高压最常见的问题之一是区分肺动脉高压还是毛细血管前型比如肺部疾病引起的肺动脉高压还是由于毛细血管后型比如左心疾病引起的肺高压。
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肺动脉高压是通过有创的右心导管确定的，在之前的定义和修订后的定义之间的变化都强调了早期诊断的重要性。毛细血管前导致的肺动脉高压，定义为平均肺动脉压临界值大于20mmHg，楔压正常，肺血管阻力为2WU。所以现在，美国和欧洲的指导方针关于临界值的问题存在不一致。但是在大约一个星期后，我们的小组成员之一本·弗里德，做出了正式的改变，PVR的截断值将绝对大于2，毛细血管前性肺动脉高压包括动脉型肺动脉高压组，慢性肺部疾病引起的肺动脉高压，慢性血栓栓塞性肺动脉高压，以及第五组混合性肺动脉高压。
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毛细血管后肺动脉高压的定义很复杂，这次指南更新再次试图简化为平均肺动脉高压的截断值大于20，楔压升高和肺血管阻力低，如果肺血管阻力也升高，考虑的是毛细血管前和毛细血管后的混合型。
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这在超声方面表现为什么呢？超声一直是肺动脉高压的主要诊断手段和首要影像学检查。在任何不明原因的呼吸急促、晕厥或有右心室功能障碍症状的患者中，都应该怀疑是否有肺动脉高压。虽然肺动脉高压只能通过有创的右心导管诊断，但是超声在筛查、分类预后和监测治疗效处于最前沿。这里有两个非常重要的文件。第一个是劳伦斯在2010年的文件，以及2016年对量化指南的更新。![]()
我们在这里看到的是一个66岁患有硬皮病的病人并且有严重的右心衰。在左图可以看到一个巨大的右室，左室异常偏心率指数，左心室偏小，而且充盈不足。当你再看心尖四腔心的时候。你可以看到右心房也很大，室间隔运动异常。右心室扩大并且功能减低。我们选择超声评估是为了避免过度诊断肺动脉高压，所以我们指南的重点是如何使用超声来把我们的阈值降低。![]()
所以我们想匹配我们的超声心动图诊断来完善疾病的早期检测，所以我们希望在更新的指南中，看看在早期阶段发生改变的范围和连续性。在这里你可以看到右心在循环上就像一个终末器官，这是右室早期的改变之一，就是右心室肥厚。然后随着时间的推移，右心室会开始扩张。你会看到在心尖四腔心中首先扩张的地方是右心室的中部。最后会出现右心室和肺动脉的分离像我这张图展示的这样。![]()
所以很多事情都值得期待，新版指南有望于2025年1月发布，将替代2010年的指南。并特别关注患有肺血管疾病时的右心功能评估。我们将描述这一更新后的肺动脉高压分类和更多关于右心室如何适应新出现的肺动脉高压的更多细节；我们将定义评估右心所需的最佳声学窗口和超声心动图图像和参数，并提供定义正常和异常分级的参考值。同时提供关于如何评估三尖瓣疾病的建议；然后我们想把我们的方法和报告在各机构之间标准化。我希望更新的指南将有助于确立超声在筛查，早期发现和监测治疗反应及预后中的重要作用。![]()
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这是一个77岁的病人，有CAD病史，2019年11月来就诊时患有心肌缺血，心脏负荷试验是阴性的，但是她的肺动脉压升高。因为疫情，该患者一年之内没有复诊。一年后，她来急诊科就诊，出现呼吸困难伴有胸痛，这就是为什么我们一年前给她做心脏负荷试验的原因。她来就诊时的生命体征如下，她在急诊做了床旁超声心动图，左室射血分数大致正常，可能伴有右心室的扩张，这是很正常的表现。根据一些化验结果，我们给她做了常规的超声心动图，同时进行了导管造影检查。![]()
这是造影的结果，她有三支血管的病变，严重的肺动脉高压，舒张压升高，右心导管的测量结果如下。![]()
这是超声的结果，所以当我们从这个角度来看右心室的大小时，右室流出道扩张到37毫米。![]()
然后我们观察心尖四腔心。右心室的心尖部分偏左，这代表右心室牵引力，牵引力很可能是由于室壁的张力异常，心室试图补偿这些压力，导致心室纵向功能的增加。![]()
面积变化分数是21。与TAPSE不同的是，面积变化分数既反映了游离壁的纵向缩短，也反映了纵向增厚。以及左室对室间隔的影响。这在ＴＡＰＳＥ和Ｓ'可能被高估的情况下是有用的。对于ＲＶ功能，考虑是否有严重的三尖瓣返流， ＲＶ和ＰＡ的偶联情况，或者是否是术后立刻观察右心室功能。![]()
我们建议我们的超声医师也使用对比的方法对右心室进行成像。如果他们有心梗，我们可能会发现室壁运动轻度减低，如果我们对2D法的面积分数不确定时，我们可以使用对比成像。![]()
这是一个短轴的图像，虽然在图像中没有明显的三尖瓣返流，但是肺动脉压或三尖瓣流速，我们的峰值速度几乎是4.5。![]()
所以当我们观察右心室肺动脉偶联时，我们可以使用TAPSE与PAＳＰ的比值，这个病人的TAPSE是24毫米。PＡSP估计是83mmＨｇ， 比值是0.29。所以他们得出的诊断是动脉型肺动脉高压，冠状动脉疾病是入院时检查确定的。![]()
那么我们怎么处理这个比率呢？因此，如果我们考虑右室肺动脉偶联，TAPSE代表了右室的收缩性，其中PASP即肺动脉收缩压代表后负荷，TAPSE值越大，说明三尖瓣环的位移越大，右心室功能越好。PASP越低，通常意味着肺动脉高压的风险越低。所以当肺动脉与右心室关系偶联时，功能之间就相互匹配。当解偶联时，右心室不能承受后负荷的增加，还要承受这些压力并维持心输出量。![]()
在之后的一个月的随访中，我们看到面积变化的分数下降得更多，从21降到17，ＴＡＰＳＥ也下降了。我们的PA压增加到90，所以这个比例变得更糟，为0.15，我们没有足够早地发现肺动脉高压，已经开始有进一步的右心衰竭。![]()
所以回顾一下为什么考虑多种测量方法很重要。所以如果我们回到２０１９年，在我们机构的最初测试中，在心肌负荷试验中，她的右室大小和功能正常，PA压升高。面积变化的分数是36，这被认为是正常的，但也是处于低值。TAPSE是超正常的27毫米，而s’是13.9。但是，如果我们回过头来看看这个比率，我们把它结合到当时的超声中，那时候它被认为是不正常的。一年后甚至更低0.29，随访时0.15。![]()
还需结合右心室、肺动脉、下腔静脉等其他参数进行综合评估，以确定肺动脉高压的可能性。通过综合这些超声心动图参数，可以更准确地评估患者是否存在肺动脉高压的风险。TAPSE/PASP反映了右心室功能与肺动脉压力之间的关系，有研究表明TAPSE与PASP的比值正常情况下多在0.93mm/mmHg以上，而小于0.55mm/mmHg与肺动脉压力升高具有显著的相关性。因此，2022ESC/ERS肺动脉高压诊治指南中提到，将TAPSE/PASP＜0.55mm/mmHg设为肺动脉高压的提示指标之一。左室偏心指数（左心室短轴切面：偏心指数=D2/D1。D2：左心室平行于室间隔的直径；D1：左心室垂直于室间隔的直径。正常约为1，数值越大说明室间隔越往左推移）![]()
如果你看这篇论文，莫妮卡和她的团队所做的研究强调了这一比例的重要性，报告显示，在不同种族的老年人中，没有心血管疾病的老年人占比很少。我的病人有三支病变，但我认为我们可以开始定期关注这个问题。我们已经在我们的超声中做了一些事情，BNP的增加，六分钟步行测试的结果下降，可以帮助预测亚临床心力衰竭，在女性中有一些独特的发现。也许我们可以进一步研究一下，不同性别的人在心室功能上的差异。![]()
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 张馨月
