患者为58岁女性，在腹痛2天后转诊至我院。疼痛为钝痛，位置模糊，主要位于上腹部，无辐射，不受进食或体位改变的影响。近期无发热、呕吐、黑便、排便习惯改变或体重减轻。患者无胆囊结石病史。患者未酗酒，且未服用任何草药。患者自诉40多岁后鼻出血反复发作。同样，其父亲和叔叔的鼻出血频繁发作，并反复出现柏油便，曾多次进行上消化道内镜检查以止血。
就诊时患者体温36.6℃，脉搏91次/分，呼吸频率20次/分，血压139/52 mm Hg，室内空气氧饱和度100%。体格检查示巩膜黄疸和右上腹轻度压痛。
实验室检查：白细胞计数8500/μL，血红蛋白水平13.1 g/dL；天冬氨酸转氨酶（AST）为193 U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）为104 U/L，总胆红素为2.7 mg/dL，直接胆红素为1.3 mg/dL，碱性磷酸酶（ALP）水平为103 U/L。
腹部CT结果如图A所示（箭头：肝固有动脉；箭头：肝静脉）和图B（星号：门静脉）。超声内镜检查（EUS）显示胆总管（CBD）壁不规则增厚，腔内回声不均匀（图C），伴肝血管扩张和胆道出血（图D）。内镜逆行胆管造影（ERCP）显示CBD扩张，直径达1cm，腔内多发充盈缺损（图E）。置入7-F塑料胆管支架，一些血凝块流出。胆总管活检未见恶性肿瘤证据。血清免疫球蛋白G4、癌胚抗原水平正常，糖类抗原19-9水平为59 U/L。粪便镜检未见寄生虫卵。随后进行了腹部三期增强CT扫描（图F；箭头：肝动脉分支；星号：门静脉；箭头：肝静脉）、血管造影（图G）和直接经口胆道镜检查（SpyGlass DS II）（图H）。
急性右上腹痛伴肝酶升高和直接胆红素增高的常见原因包括由于结石或肿瘤引起的胆道梗阻所导致的急性胆管炎、肝脏肿瘤、各种类型的肝炎以及其他潜在病因。本例患者腹部CT未发现胆道结石或肝脏肿瘤。通过患者的病史和血清检测排除了酒精、药物和病毒引起的肝炎。经EUS和ERCP证实了胆道出血和CBD扩张导致患者症状和实验室异常。经口胆道镜检查发现CBD内有大量毛细血管扩张。此外，通过胆总管活检病理、血清检测和粪便检查排除了胆管癌、IgG4相关性胆管炎和寄生虫感染等其他胆道梗阻病因。
腹部CT示肝动脉扩张迂曲，直径大于4-5 mm，提示存在动脉系统性分流。在无肝硬化情况下门静脉充血表明，门静脉高压可能是动脉-门静脉分流的结果。随后的腹部三期增强CT扫描显示肝静脉早期显影，动脉期门静脉未显影。提示肝动脉和肝静脉之间存在多发畸形，经血管造影得以证实。弥漫性肝血管畸形（VMs）是遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT）肝脏受累的特征性表现，在其他疾病中少见。
患者父亲被诊出HHT，符合Curaçao诊断标准4项中的3项，包括自发性和复发性鼻出血、毛细血管扩张（口腔和唇部）、内脏病变（胃毛细血管扩张和反复出血）。虽然患者缺乏典型的皮肤毛细血管扩张表现，但由于其一级家族史，确诊为HHT。
遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT）又称Rendu-OslerWeber综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传性血管病。HHT是由编码参与转化生长因子β(transforming growth factor-β,TGF-β）/人骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）信号通路蛋白的基因发生突变所致，包括ENG、ACVRL1和SMAD4。
HHT的特点是皮肤、黏膜和内脏器官多发VMs。通常可根据Curaçao标准进行临床诊断，包括鼻出血反复发作、皮肤或黏膜多发毛细血管扩张、内脏VMs、以及一级亲属患HHT，若符合以上4项标准中的至少3项，即可确诊。而基因检测对诊断不确定的患者尤其有价值。
HHT目前无根治的方法，主要为对症治疗及多学科联合治疗。对于鼻出血患者要注意局部保湿，如仍出血可考虑口服氨甲环酸治疗；如仍无效可考虑给予局部消融手术治疗，如激光治疗等；如合并缺铁性贫血，注意补铁治疗，贫血较重者可输注红细胞。合并肺动脉高压、心力衰竭者，可予药物对症治疗。HHT可导致血管内皮生长因子升高，因此抗血管生成药物对HHT有一定疗效：有研究显示贝伐珠单抗可改善肝动静脉畸形引起的高输出量心力衰竭。
约13%-30%的HHT患者会发生胃肠道出血，通常在40-50岁时出现。在HHT患者中，胃肠道出血通常是由胃或近端小肠的毛细血管扩张引起。其他可能原因包括胃肠道VMs出血和门静脉高压引起的静脉曲张出血。HHT患者以胆道出血为表现的消化道出血在文献中鲜有报道。本例患者表现为少见的HHT肝胆表现，但缺乏更典型的皮肤黏膜毛细血管扩张表现。肝脏动静脉分流的显著影像引发HHT的怀疑，通过全面病史采集和逐步调查，及时作出了诊断。综上，当怀疑HHT时需要仔细地询问病史和查体，包括采集家族遗传病史，进行常规内脏血管病变筛查，必要时完善基因检测以明确诊断，尽早评估和治疗，以减少并发症的发生。
参考文献
[1] Chiang CM, Chiang HC, Chiu HC. An Uncommon Cause of Hemobilia. Gastroenterology. 2024 Aug;167(3):e5-e8.
[2] 王士洪,李菁.遗传性出血性毛细血管扩张症30例临床特征研究[J].中国全科医学,2024,27(36):4609-4614.
