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手术室里的惊心动魄
【刀先生按】肺动脉栓塞是当前心血管疾病中位居前三的致死原因，未经治疗的肺栓塞死亡率高达20-30%。
近日，上海胸科医院报道一例经导管肺动脉取栓术，成功抢救了一位大面积肺栓塞的33岁患者。
肺动脉栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（PTE）。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。
作为临床上最凶险的急重症之一，未经治疗的肺栓塞死亡率高达20-30%；而尽早开通阻塞的肺血管，是降低其致死率、致残率的关键。
33岁的患者小章，突发呼吸困难，指尖氧饱和仅为80%。入院后急诊肺动脉CT检查提示，他的右肺动脉主干大面积血栓，几乎完全阻塞了大动脉血管，病情危急，可谓命悬一线。
如下图所示——
胸科医院心内科李若谷及结构性心脏病亚专科潘欣团队经过全面评估讨论，决定为该名患者行急诊经导管肺动脉取栓术。
手术团队选用了新型取栓支架，灵活地经导管，一条一条地取出大量暗红色血栓。效果立即竿见影，患者即刻感觉呼吸通畅，氧饱和度上升至95%以上。
整台介入手术用时仅用30分钟即让患者转危为安。
如上图，该名患者术后复查肺动脉造影术提示，患者右肺动脉血栓影已完全消失，肺动脉血流通畅，各项血流动力学指标也明显改善。
链接——肺栓塞五问
骨科或普外科大手术，肿瘤，外伤制动，卧床或久坐（长途飞行，不良生活方式），下肢静脉曲张，肥胖，风湿免疫疾病尤其是康心磷脂抗体综合征，肾病综合征，中心静脉置管，口服避孕药，妊娠，遗传性易栓症等。
肺栓塞无特异性临床症状，主要为劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥或晕厥前兆、咳血，也可以表现为心悸、心慌、头晕、乏力等。起病急可表现为突发晕厥，起病缓慢的患者中劳力性呼吸困难最常见。
院外发生的一般都起病缓慢，症状不典型，且逐渐加重，院内发生特别是外科手术后，则起病急，症状严重。既往身体健康，不明原因的呼吸困难，除了常规心肺疾病外，肺栓塞必须要考虑，以免延误诊断。
出现不明原因的呼吸困难或晕厥，或者外科术后出现突发性的呼吸困难或晕厥，患者呼吸困难、胸闷，但查体发现肺部听诊无明显阳性体征（症状与体征不相符），需要高度怀疑肺栓塞可能。
血气分析可发现血氧减低，心电图可见窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞SⅠTⅢQⅢ，D-D二聚体升高，下肢血管超声发现下肢静脉血栓，心脏超声心动图可见右心增大，均可提示肺栓塞诊断，肺动脉增强CT可确诊。
对于血流动力学不稳定的患者，无法搬运行肺动脉增强CT检查的，应暂缓检查，高度怀疑为肺栓塞的，立即启动再灌注治疗，避免延误治疗。另外，肺栓塞背后隐藏的病因筛查也非常重要，不少恶性肿瘤患者就是以肺栓塞为首发表现。
肺栓塞明确诊断后，轻症仅需抗凝治疗，门诊随访。重症则需积极静脉溶栓，导管介入碎栓、取栓，介入溶栓，经皮肺动脉球囊成形术等治疗手段。极其危重的甚至需要ECMO支持下采取合适的治疗手段。
因病情差异大，治疗手段选择、住院时间差异也比较大。有经验的中心治疗手段多样化，经验丰富，患者临床结局也会有明显不同。
改变不良生活方式，如不要久坐、过度减肥、戒烟，避免长期服用避孕药，长途旅行可定时活动下肢，下肢静脉曲张可穿戴弹力袜预防，骨折术后或普外科术后需要药物预防下肢深静脉血栓形成，高危人群定期检查下肢血栓超声、D-D二聚体等。
特别是出现不明原因的呼吸困难，需要及时考虑到肺栓塞可能。确诊肺栓塞后抗凝治疗不能随意中断治疗，需定期随访，才能预防血栓复发。
【部分内容据上海胸科医院官方微信】
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