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【刀先生按】如此高龄，又爱喝可乐爱吃汉堡薯条，总统健康顾问的压力有多大？！
传闻美国白宫椭圆形办公室中，有一个专属特朗普的红色按钮，按一下就能为特朗普总统提供一瓶可乐，同时总统先生也非常喜欢吃汉堡薯条。如此高龄，如此饮食习惯，总统的健康顾问可谓“压力山大”！![]()
从白宫公布的数据来看，特朗普先生身高1.91米，体重：108 公斤，BMI：29.9（接近肥胖标准），血压：122/74（正常）低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：143mg/dl（3.69mmol/l）。由于特朗普喜欢吃汉堡、薯条、可乐，胆固醇和低密度脂蛋白也属于超标，所以需要长期服用瑞舒伐他汀控制血脂。按照白宫公布的报告，特朗普之前每天服用10毫克瑞舒伐他汀，血脂仍然不达标，进而逐渐增加到40毫克每天，这才逐步控制在3.69mmol/l。那么，血脂到底要控制到多少，才能有更多的心脑血管获益（或者说更低的脑梗、心梗风险）呢？针对于中国人群，我们可以简单给自己分分类。有无糖尿病；有无高血压；有无吸烟；有无肥胖（中国人BMI23.9-28之间为超重，大于28为肥胖）；有无冠心病；有无脑梗（不包含腔隙性脑梗塞）；有无颈动脉斑块（狭窄程度大于50%）。以上均无，年龄45岁以内，低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4mmol/l以下；如果有1-2个危险因素，年龄65岁以内，低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/l以下；如有有3个以上危险因素，年龄在65岁以上，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/l以下；如果有3个以上危险因素，甚至已经因为冠心病行介入治疗，或者出现脑梗、心梗、颈动脉斑块狭窄70%以上行介入治疗的患者，则需要控制在1.4mmol/l以下。特朗普的保健医生通过40毫克瑞舒伐他汀，也才将低密度脂蛋白胆固醇控制在3.69mmol/l，其实依然不达标。而且中国人群一般只能耐受10-20毫克每天一粒的瑞舒伐他汀的剂量（我国国内批准的最大剂量20毫克），每天40毫克，部分人群可能出现肌肉疼痛、乏力等不适。当然，除了瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等等这类HMG-CoA抑制剂之外，还有其他类型的降低血脂的药物。HMG-CoA抑制剂是通过抑制胆固醇合成，来达到降低胆固醇和低密度脂蛋白的作用；而依折麦布是通过抑制肠道对脂质的吸收来达到降低胆固醇的目的；还有一种明显产品就是PCSK9抑制剂（抗体抑制剂或者小RNA抑制剂），是通过升高LDL受体，来促进低密度脂蛋白胆固醇的代谢，来达到降低低密度脂蛋白胆固醇的目的。这三个药，相互配合，发挥良好的控制血脂作用。所以在这里，笔者比较推崇的是药物的联用，而不是单药剂量的翻倍。为什么呢？因为血脂代谢受到多重因素的调控，单独只是针对某一项抑制住，并不能达到最佳的效果，相互配合，犹如战场中的骑兵、步兵、炮兵相互搭配，才能取得最终胜利，降血脂才能达到最佳效果。那么到底低密度脂蛋白胆固醇可以降到多低呢？太低会不会有副作用呢？部分研究证实低密度脂蛋白胆固醇降低到0.5mmol/l，依然由心脑血管获益，但是确实存在血管脆性增加、认知功能下降，甚至性激素水平下降等不良反应（虽然无统计学差异，但有趋势）。而且为了把血脂控制的更低，需要使用更多更大剂量的药物，则可能出现药物副作用。阜外医院胡盛寿教授团队数据证实，中国人一级预防人群（轻中危险的人群）低密度脂蛋白胆固醇控制在106mg/dl（大约2.6mmol/l），二级预防人群（高危极高危患者）控制在55.8mg/dl（大约1.4mmol/l）的水平，则为最佳，这样会有最低的心脑血管事件风险。写在最后，特朗普先生努力控制血脂的健康理念，值得学习；但是特朗普喜欢“垃圾食品”的不良饮食习惯，需要引以为戒。我们还是应该在医生的指导下，好好控制“三高”。留一个问题，那么血压又应该控制在什么水平，更为理想呢？
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【本文作者为岳阳医院心内科副主任医师】
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