肩是上肢最大、最灵活的关节，也是最容易“累”的关节之一。据世界卫生组织统计，肩颈痛已成为困扰全球约10亿人的常见病，且导致肩颈痛的种类繁多，实施精准诊治仍有一定难度。今天我们就重点来聊聊最常见的肩关节周围炎，值得学习借鉴！
（一）概述
（1）定义
肩关节周围炎：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症，并致关节内粘连的一种疾病。以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。又称五十肩、“肩凝症”、“冻结肩” 。女性稍高于男性 ，单侧多见。
（2）解剖
1.肩关节
人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌腱和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损。
主要是使肩关节外展，其前部肌纤维收缩可使肩关节前屈并略旋内；后部肌纤维收缩可使肩关节后伸并略旋外。
2.肱二头肌
长头起于肩胛骨盂上粗隆，短头起于肩胛骨喙突。
3.肩袖
指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们像肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能。
4.冈上肌
位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。
其功能是固定肱骨头与肩盂，使肩关节外展、上举，活动频繁；又是肩部肌肉收缩力量的交汇点，冈上肌肌纤维细长且跨度大，运动中易受损。
喙肩韧带连结于喙突与肩峰之间，形成喙肩弓架于肩关节上方，可防止肱骨头向内上方脱位。
5.冈下肌
位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。作用是使肩关节旋外。
6.小圆肌
位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。
作用：使肩关节旋外。
7.肩胛下肌
扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。
作用：使肩胛关节内收和旋内。
8.肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱骨，有协助三角肌外展肩关节的功能。
①冈上肌收缩时，使肩关节外展、上举
②冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋
③肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内
肩关节（前面观）
肩关节（冠状面）
肩关节内面（前外侧观）
（二）解剖生理
肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：
①肌和肌腱：
可分两层。外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为肩袖或旋转肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大的结构之一，易于损伤。
肱二头肌长头腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经肱盂关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。
②滑囊：
有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。
③关节囊：
肱盂关节囊大多松弛，肩关节活动范围很大，故易受伤。
上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内黏连，从而产生疼痛和功能受限。后期黏连变得非常紧密，甚至与骨膜黏连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以消失。
（三）病因病理
引起发病的病因尚可能与下列因素有关：
（1）肩部原因
①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行性病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；
②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；
③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；
④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。
（2）肩外因素
颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。
（3）主要病理改变
急性期表现为关节滑膜水肿，炎性浸润，组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。
又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多，肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发生退行性改变而发生本病。
（4）病理分期症状
本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段。
1.急性期
又称早期，病期约10~36周。初起为肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。
但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛，但肩关节被动活动尚可。
2.粘连期（冻结期）：
病期约4~12个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现“扛肩”现象。
3.缓解期：
有两种趋向：通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。
（四）诊断
（1）临床症状
1.有肩部外伤、劳损、或感受风寒史。
2.肩部疼痛：
初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发；
初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐；
肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛；
疼痛可向颈部或肘部扩散。
3.功能障碍：
肩关节各向功能均可受限；
早期多因疼痛，后期多因广泛粘连；
外展、内旋、后伸功能受限明显；
出现“扛肩”现象；
严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作；
后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。
（2）临床与实验室检查
1.压痛点：肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止点，即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近，或者在肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。
压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。
2.肩关节功能检查：两侧对比原则
1）主动活动 被动活动
2）肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋 、环转
检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定：
①摸口试验：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。
②摸背试验或摸肩胛：为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90゜，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。
3.实验室检查 ：
X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。
4.诊断依据：
1）多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。
2）肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛的固定部位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期疼痛可减轻。
3）肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛。
4）肩峰外、肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩，无关节冲击痛。
（五）鉴别诊断
最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肱二头肌长头肌腱腱鞘炎”、“肩袖损伤”、 “颈椎病”、 “关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。
①肱二头肌长头肌腱腱鞘炎：
当上肢于外展位屈伸肘关节时，肌腱在沟内不断摩擦受伤，肱二头肌长头肌腱易被磨损，长期磨擦或过度活动引起腱鞘充血，水肿增厚，导致粘连和肌腱退变，产生症状，主动运动功能差，但被动运动可。
②肩袖损伤
有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。
机制：可分为急性损伤和慢性劳损两种。
急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。
慢性劳损常见于60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较多见。（疼痛弧：60-120°）
肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。
如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉，可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。
（六）康复评定
(1)肩关节活动度的评定
肩关节的活动度评定采用量角器测量患者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋等活动度。正常肩关节的活动度：
前屈0°～180°
后伸0°～50°
外展0°～180°
内旋80°，外旋30°
Brunnstrom评估分级：
0分：关节无运动；
1分：关节运动达正常活动范围的1／4；
2分：关节运动达正常活动范围的1／2；
3分：关节运动达正常活动范围的3／4；
4分：关节运动达正常活动范围的全范围。
(2)肩关节功能评定
根据患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及关节局部形态(F)等5个方面进行综合评定，总分(T)为100分：
P：患者自觉疼痛的程度和是否影响活动评分，最高30分；
R：患侧肩关节ROM的大小评分，最高25分；
A：穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦对侧腋窝及系腰带7项日常生活活动评分，最高5分，共35分；
M：Lovette 6级分类法对肩关节五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及内旋肌群)的肌力进行综合评分，最高5分；
F：肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分，最高5分。
其中P、R及A的总分占90％，M及F总分占10％。在治疗前后分别进行评测，分值愈高，肩关节功能愈好。
肩关节功能评定量表
（七）治疗
多种治疗方法可供选择，包括保守治疗和外科治疗。没有证据表明某一种治疗方法明显优于另外一种，也不确定几种治疗方法的组合能够达到更好的效果，因此对于每一个具体的患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。
重点：功能的恢复！！
提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复。改善肩关节活动为主，松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复。
（1）患者教育
对于所有门诊求诊的患者，健康教育都应是一项基本措施，作为一种自限性疾病，部分患者通过健康教育及‘观察等待’，不需要特殊治疗即可自行缓解。通过健康教育让患者对发病特点、持续时间和转归过程有所了解，这可以增强患者的信心、减轻焦虑以及增加对其它治疗的依从性，当然也有必要让患者了解治疗可以改善肩关节活动范围，但也可能永远无法恢复到以前的水平。
（2）运动疗法
运动疗法可以改善血液、淋巴循环，牵伸挛缩组织，松解粘连，扩大肩部活动范围，改善萎缩肌肉。
常用方法有：
1）仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内旋和外旋主动运动或助力运动；
2）训练肩部活动度，利用规律的反作用行CODMAN环绕训练和棒体操；
3）双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各轴位的助力运动；
4）双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移作牵伸肩部软组织的牵伸练习；
5）利用肩轮等器械进行肩部主动运动；
6）利用哑铃作增强肩胛带肌肉的抗阻运动；
7）医疗体操：
①手指爬墙
②背动作
③抱颈
④旋肩
⑤展翅
（3）药物治疗
对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)是常见止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段。由于炎症是患者主要的致病因素之一，理论上采用抗炎药物能够改善病情，研究表明口服类固醇激素能够短期内改善临床症状但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹。
（4）关节松动术
关节松动术是西方现代康复治疗中基本技能之一，近几年来在国内外发展较快，应用广泛，其疗效肯定。关节松动术根据关节运动的生物力学原理，在关节面施以微小活动，从而引起骨关节较大幅度的活动。
1.特点：
针对性强，见效快
实用、有效
病人容易接受
2.治疗：关节功能障碍，如活动受限或疼痛。
3.主要治疗机制：
①促进关节液流动，增加关节软骨和关节内纤维软骨无血管区的营养，预防因肿胀、疼痛以及关节活动受限所引起的关节软骨退变；
②缓解疼痛，刺激关节的力学感受器，减少脑干和脊髓致痛物质的释放，提高痛阈；
③松解组织黏连，保持或增加周围软组织的伸展性，改善ROM；
④增加本体反馈。本体感受器位于关节、关节囊和肌腱内，传人神经将关节感受器接受到的冲动传人中枢神经，增加位置感和运动觉。
4.操作程序
1）病人体位：
舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位；
尽量暴露所治疗的关节并使其放松，达到关节最大范围的被松动。
2）治疗者位置：靠近所治疗的关节。
3）治疗前评估
分清具体的关节
找出存在的问题：疼痛、僵硬及其程度
4）根据问题的主次，选择有针对性的手法
当疼痛和僵硬同时存在时
先用小级别手法(Ⅰ、Ⅱ级) 缓解疼痛
再用大级别手法(Ⅲ、Ⅳ级) 改善活动
5）治疗中要不断询问病人的感觉
根据病人的反馈来调节手法强度。
5.关节松动手法
分离牵引
长轴牵引
向足侧滑动
前屈向足侧滑动
外展向足侧滑动
前后向滑动
后前向滑动
左：分离牵引 右：长轴牵引
外展向向足侧滑动
前屈外展向向足侧滑动
前后向滑动
后前向滑动
松动肩胛胸壁关节
水平内收
内旋、外旋
内旋摆动
外旋摆动
（5）理疗
理疗的重点是：止痛、 消炎、防止粘连，预防肩关节功能障碍。
常用的理疗方式有温热疗法、高压氧、激光、放射疗法、磁场和超短波治疗、音频电疗法等等。
超短波能通过神经、 体液调节增加血流速度和血管通透性， 使病灶周围血管扩张， 加快局部血液循环利于炎症吸收和消退。也可通过对感觉神经传导的抑制起到镇痛作用， 所以对治疗有一定疗效。
电脑中频电具有止痛促进静脉回流促代谢产物排泄等作用。而且电脑中频电疗法还可运用多种调制波型的变化产生适宜的电运动刺激肌肉， 使其有节律的收缩可防止肌萎缩和减轻组织粘连的功能。
但一些病程较长、 症状较重的患者仅靠理疗很难松解已粘连的肩部组织。所以在理疗后配合肩关节的功能训练， 使其在运动时进一步牵伸粘连和挛缩的肌肉，扩大肩关节的活动范围，使肩关节功能加速恢复。经临床应用的结果显示， 采用综合康复方法治疗能充分发挥各种治疗方法的特长， 从而提高疗效， 缩短疗程。
（6）中医治疗
慢性期可采用稍重手法，并结合被动运动，目的是缓解疼痛，松解黏连，扩大无痛活动范围，恢复肩胛带肌肉功能。常用手法主要为能作用到深层组织或带有被动运动性质的一些手法，如揉捏、拿法、运法、抖法等。
（7）封闭治疗
封闭治疗用药主要是麻醉药，如利多卡因、布比卡因等，故臂丛神经封闭也是作为一种局部麻醉或区域性麻醉方法而发展起来的新技术。
局部痛点注射治疗的原理：
1）其镇痛的原理可能是：
①由于传导痛觉的c类神经纤维的髓鞘比较薄，麻醉药物可迅速阻断痛觉的传导，从而实现镇痛作用；
②神经阻滞能有效地切断“疼痛导致肌紧张或小血管平滑肌痉挛，而后者又使疼痛加剧”的恶性循环。这样在阻断了痛觉刺激传导的同时又缓解了局部的肌肉紧张和痉挛，改善局部组织的血液循环、供氧和组织代谢，故许多疼痛性疾病的恶性循环可因此解除。
由于病人多数为老年患者，各系统伴随疾病多，采用低浓度麻药既能够将肩臂神经阻滞，消除痛觉，便于功能活动，同时还能保留一定的深部感觉，起到自身保护作用，使之主动配合治疗，如上臂的各种功能活动等。
在臂丛神经封闭治疗中，若在长效麻药布比卡因中加入地塞米松进行痛点注射，可减少局部渗出，有利于炎症吸收，疗效更为可靠。
2）注意事项：
痛点注射治疗使药物在患病部位发挥最大药理作用，选择注射点十分重要，常见的痛点有肩前结节间沟、喙突下内方、肩胛内上角、肱骨小结节、肩后大结节中下点、肩胛骨脊柱缘、肩胛骨腋窝缘中点、肩胛下角外侧等。
作肩部疼点注射前应询问病人有无药物过敏史，检查注射部位皮肤有无破损感染。 还应注意对患有糖尿病、消化道溃疡、活动性结核、高血压以及心脏病的病人要慎用或不用激素。此外，还应严格无菌操作，并注意进针的深度。
（8）早期或急性期缓解疼痛的康复
局部制动
口服药物，如NSAID类
局部痛点封闭
（八）康复护理
1.向患者及家属讲解相关的专业知识．提出防范措施。尤其对有骨质疏松者，应指导其进行适当体育锻炼及朴充钙质，戒烟酒等生活习惯。
2.由于疼痛反复发作及延年不愈等特点，使患者产生焦虑、忧郁及失望的心理．对治疗持试试看的态度，因此应认真解答病人提问耐心讲解治疗方珐和注意事项+解除病人顾虑，树立其战胜疾病的信心。
3.协助病人作功能锻炼及满足其日常生活所需。作功能锻炼时，最初幅度要小，动作要轻柔循序渐避免过度牵拉引起损伤。
（九）健康教育
本病有自愈的过程，因此要客观地分析不同治疗对患者的疗效不容易。预后好坏关键在于功能锻炼 。
1.加强体育锻炼是预防和治疗的有效方法，但贵在坚持。如果不坚持锻炼，不坚持做康复治疗，则肩关节的功能难以恢复正常。
2.营养不良可导致体质虚弱，而体质虚弱又常导致肩周炎。如果营养补充得比较充分，加上适当锻炼，肩周炎常可不药而愈。
3.受凉常是诱发因素，因此，中老年人应重视保暖防寒，勿使肩部受凉。一旦着凉也要及时治疗，切忌拖延不治。
4.加强肩关节肌肉的锻炼可以预防和延缓发生和发展。据调查，肩关节肌肉发达，力量大的人群中，发作的几率下降了80%，所以，肩关节周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于治疗恢复有着重要的意义。
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