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对急性呼吸窘迫综合征的重症新认知
重症医学的不断发展促进了重症相关新认知的出现，包括机体反应的概念、重症的五不同理论，以及最近备受重视的去“综合征”化理念，促使重症医生重新审视急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的经典认知：ARDS的本质到底为何？基于综合征的诊断标准和管理理念是否合理？由此，基于疾病的本质和生物学机制，对ARDS产生了新的认知。
2023年ESICM与美国胸科协会ARDS新指南之异同 邱海波等
一、ARDS的经典认知
ARDS是一种非心源性肺水肿，最初表现为进行性呼吸困难、呼吸急促和低氧血症，随后迅速进展成呼吸衰竭 ［ 1 ］ ，是临床最常见的重症疾病之一。自1967年首次命名为ARDS后，尸检发现存在充血性肺不张，称之为灌注后的肺 ［ 2 ］ 。1994年针对ARDS召开的美国-欧洲共识会议（AECC）提出了ARDS的AECC标准，着重强调了急性肺损伤的概念，以及弥漫肺泡损伤在诊断ARDS方面的核心地位 ［ 3 ］ 。随后ARDS柏林定义进一步强调了影像学示双肺弥漫渗出在诊断ARDS中的重要地位，并要求除外心源性因素引发的静水压增高肺水肿 ［ 4 ］ 。我国急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南提出，感染、创伤、胰腺炎等病因仅仅是引发ARDS的原发疾病因素，而导致ARDS的根本性原因是全身炎症反应综合征 ［ 5 ］ 。2023年美国胸科学会对ARDS的定义进行了更新，指出ARDS是一种由肺部因素（如肺炎等）或非肺部因素（肺外感染、创伤、输血等）诱发的急性弥漫性肺损伤，并导致肺内皮和上皮通透性增加、肺水肿和重力依赖性肺不张等 ［ 6 ］ 。尽管ARDS的诊断标准越发全面，但以下几个根本特征是必须的：肺泡膜的急性严重损伤、影像学示肺部弥漫性渗出改变、除外心源性因素导致的肺水肿，以及肺功能的严重受损。基于此，有循证证据的ARDS治疗仍只限于保护性通气、俯卧位通气，以及重症ARDS患者早期使用肌松剂，究其病理生理改善机制仍是保护肺，减少继发损伤。尽管近年来对ARDS的认知有一定的进展，但目前ARDS在重症监护病房（ICU）的发病率仍极高，且住院病死率随疾病严重程度逐步递增，重症ARDS的病死率甚至在40%以上 ［ 1 ］ 。如何进一步预防ARDS的发生，改善患者预后，仍是现阶段的重要目标。
二、重症相关的新认知
1.机体反应与失调的机体反应：机体反应是在2016年脓毒症国际指南中首次提出，是由感染、无菌性炎症等始动因素，通过病原相关分子模式和损伤相关分子模式，引发机体内免疫、炎症、凝血、神经、神经内分泌、代谢和能量多个系统的广泛反应 ［ 7 , 8 , 9 ］ 。机体反应在一定程度上发挥着调节机体稳态的作用，然而，失调的机体反应反而会加剧稳态失衡。目前认为，机体反应失调是重症疾病发生发展中的重要生物学机制 ［ 10 ］ 。
2.重症的五不同理论：正是基于对机体反应的深入了解，将“重症”理解为在损伤或疾病因素的基础上（可能存在不及时不恰当的干预），引发机体失调反应，最终导致以心肺功能受损为核心的致命性多器官功能不全。由此，重症的发生和发展过程中往往存在“患者基础情况、病因、机体反应、器官功能不全和干预手段”五个方面的不同，即重症的五不同理论，不仅将重症进行了体系化的理解，且强调重症显著的异质性特点。
3.去“综合征”化：既往认为，ICU治疗的大多数疾病均是临床综合征，包括脓毒症、ARDS和多器官功能障碍综合征等。这些重症疾病的诊断是基于一系列体征和症状，而非特定的微生物、血清学和基因等检测结果 ［ 11 ］ 。对综合征的认知，本质上是以异质性为特点，如ARDS可能由肺炎或误吸等肺部感染因素导致，亦可能由创伤或胰腺炎等肺外的非感染因素引起。且综合征同时存在时间异质性：满足一种综合征诊断标准的患者，可能会经历不同的疾病阶段。基于综合征的重症疾病分类有其固有的局限性：诊断标准是基于临床发现而非基于产生这些发现的潜在生物学机制，故远离了重症疾病的本质。因此，2022年国际重症医学界呼吁“重症疾病需要重新定义”，强调了基于疾病本质（而非综合征的理念）进行诊治将是未来的趋势和选择 ［ 11 ］ 。2024年，更有相关专家提出去“综合征”化，进一步推进了重症基于生物学特征的表型乃至亚表型的精准治疗 ［ 12 ］ 。
三、ARDS的新认知
不同的病因发生发展为ARDS时，均离不开机体反应失调这一重要环节。而机体反应是涉及多器官、多系统的广泛反应，不可能仅存在肺损伤。同时，对感染、创伤、胰腺炎和大手术引起的重症五不同理论的理解，即不同的宿主，由于不同的疾病损伤，产生不同亚型的机体反应，加之期间不同的干预手段，最终形成不同的重症 ［ 13 ］ 。基于此，ARDS不可能孤立的存在，加之肺的易损性，肺损伤成为重症心、肺到多器官系统受累的关键一环，亦是多器官损伤的重要组成部分之一。
ARDS发生发展的内在机制，其既有临床表型，甚至超声血流动力学表型，更有丰富的内表型 ［ 12 ］ 。ARDS的各种表型具有经典的“时程性”变化，识别ARDS在不同时程的表型需要对ARDS均是继发损伤的深入理解。ARDS继发损伤的机制既与机体反应性有关，亦与医疗干预有关，如增强的呼吸驱动和循环驱动、不恰当的液体治疗和机械通气治疗等等，这些导致继发损伤因素与原发病因一起，促使基于肺内皮细胞为基础的肺泡内皮-上皮细胞屏障，即肺组织的“最后一公里”受损程度不断扩大，气血交换机制的逐步失耦联，是重症血流动力学紊乱在肺部的表现。公众号：离床医学
另外，基于重症新认知，对ARDS的思考应回归到急性肺损伤这一疾病本质中 ［ 14 ］ 。无论是感染（经典细菌感染和病毒感染）和非感染病因（如创伤、胰腺炎、大手术），抑或是肺内因素或肺外因素，引发的机体失调反应均会引起肺损伤，或是以肺泡微循环内皮细胞为主的损伤，导致肺屏障功能障碍，引起血管内液体渗出、漏出，甚至是渗漏出。这种内皮受损-液体渗漏的表现是肺损伤、ARDS肺部病变的核心特征 ［ 15 ］ 。具体表现为肺部早期的弥漫渗出，重力依赖的肺渗漏出，重力依赖的充血性肺不张，以及重力依赖的肺实变。随着肺损伤，尤其是肺血管损伤的持续进展，导致肺循环阻力增加，肺动脉压逐渐升高，最终引起急性肺心病。期间不恰当的机械通气治疗或者不恰当的呼吸、循环驱动管理，亦成为加剧ARDS恶化、引起右心功能不全的重要因素 ［ 14 ］ 。
综上所述，基于重症新思想，重症疾病中几乎不存在孤立的ARDS，均是继发性肺损伤，内皮损伤-液体渗漏在ARDS发生发展中起重要作用。应用重症超声可以发现不同时程下ARDS的表型变化，寻找ARDS继发损伤的预防和治疗位点，清晰理解ARDS的管理流程，精细化ARDS的分层分阶段管理，真正做到将“预防”和“保护”贯穿于ARDS诊治的全时程管理。
