孕妇肛门痛，医生掀开裤子惊了：“下面全感染了，恶臭终生难忘！”

学术 2025-01-20 20:40 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

这样的患者，你肯定没遇到过......

撰文 | 林零

克罗恩病（CD），一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累。临床表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。可反复发作，迁延不愈。

Fournier坏疽（FG），具有潜在高死亡率的泌尿外科急症，是一种快速进展的会阴坏死性感染。危险因素包括男性和免疫抑制^[1]，病死率为15%至50%。最常见的临床症状包括阴囊肿胀、疼痛、充血、瘙痒、发绀和发热，可有难闻分泌物。

而这两种看似“风马牛不相干”的疾病，却因为“妊娠”这一因素在一个29岁妇女身上意外地连接在了一起......

究竟是怎么一回事？让我们一起来看看下面这个病例^[1]。

因肛周疼痛进急诊的29岁孕妇

患者，女，29岁，孕35周。因“轻微的肛周疼痛”就诊于产科。

既往病史：CD病程10年，累及左结肠和肛周瘘。1年前行肛周脓肿引流术后，使用培塞利珠单抗治疗失败。转换为英夫利西单抗单药治疗后，实现临床缓解，并持续至怀孕期间。

无其他临床合并症，HIV血清学检查阴性，产前检查无明显异常。

首次收治这位患者后，医生随即为其进行了一系列临床检查，各项指标均处于正常范围，予以出院处理。

没想到五天后，她因为疼痛加重再次来到了医院，就诊于急诊科。

这次的体格检查除肛门狭窄外无明显异常。白细胞计数为13500/μl，C反应蛋白为115mg/L，会阴超声显示9ml积液。于是医生处方静脉注射头孢曲松和甲硝唑用于治疗小的肛周脓肿。

一波未平一波又起。夜间，患者突然出现了胎儿窘迫，医生不得不紧急剖宫产。幸运的是，手术情况顺利，婴儿恢复良好。然而就在医护都松了口气的时候，患者肛周疼痛加重，出现了中毒的表现，并且伴有心动过速（HR 124bpm）和低血压（MAP 62mmHg）。进行直肠病学检查显示弥漫性充血伴外阴肿胀和皮肤紫色变色（图1）。

图1（向左滑动查看）

感染已经非常严重了！结合患者肛周剧痛、皮肤紫红色的临床症状，考虑FG，医生迅速决定将患者送往手术室进行广泛的引流和清创。

术中检查结果显示坐骨直肠窝内脂肪坏死，伴有恶臭的脓性分泌物，医生清创直至健康组织可见（图2）。

图2（向左滑动查看）

肛门镜检查显示直肠溃疡和瘘管开口，直肠远端有脓性分泌物，肛门括约肌尚未坏死。

行腹腔镜环回肠造口术，通过远端进行结肠灌洗。同时进行真空辅助治疗，并将水胶体糊剂置于会阴缺损中。培养结果显示大肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌复合体和白色念珠菌等多种微生物感染。

根据培养结果，医生调整了治疗使用的抗生素，3天后，患者从重症监护室转至普通病房。术后第14天，经过4次清创和真空辅助治疗后，医生将会阴的缺损用单侧大腿内侧推进皮瓣闭合，并在括约肌上瘘中放置引流装置（图3）。

图3（向左滑动查看）

28天后，患者出院，恢复情况良好。随访3个月后，大腿内侧皮瓣完全愈合，无感染迹象，该装置被保留在原位。继续英夫利西单抗单药治疗，后续计划进行回肠造口术逆转术。

妊娠、炎症性肠病引发FG？实在罕见！

1883年，法国皮肤科医师Fournier在文章中描述了发生在5例没有基础疾病的年轻男子身上的不明原因、快速进展的阴茎和阴囊、会阴部坏疽的综合征，而后该病被称为FG^[2]。FG是一种罕见的外生殖器、会阴或肛周坏死性筋膜炎，通常源自多种微生物协同感染所导致的皮肤、尿路或结直肠区的炎症。该病在男性中的发病率较高，疾病发展的危险因素包括糖尿病、艾滋病毒（HIV）、酗酒和其他免疫功能低下的状态^[3]。目前普遍认为糖尿病是FG最常见的基础疾病，占FG致病因素的18%~60%^[4]。

FG很少与炎症性肠病（IBD）或妊娠相关。目前，文献中仅报道了5例与IBD相关的FG病例，但均未在妊娠期间发生^[5-9]。妊娠期FG的发生也非常罕见，文献中仅报道了少数病例，但均与IBD无关^[10-13]。

在本例患者中，IBD和妊娠状态都可能影响免疫系统。患者既往使用的IBD治疗药物中，免疫抑制剂和抗肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂会干扰免疫应答，增加机会性感染的风险。虽然妊娠是一种生理状态，但它也与特定感染风险增加有关，并可能导致FG的发生^[14-16]。

聪明的读者朋友，你知道FG该如何诊断与治疗吗？

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参考文献：

[1]DOI: 10.12659/AJCR.934942.Am J Case Rep 2022; 23:e934942

[2]1. Fournier AJ, Gangrene foudroyante de la verge: Med Pract Paris, 1883; 3; 589-97 [in French]

[3]2.Singh A, Ahmed K, Aydin A, Khan MS, Dasgupta P. Fournier's gangrene. A clinical review. Arch Ital Urol Androl. 2016 Oct 5;88(3):157-164. doi: 10.4081/aiua.2016.3.157. PMID: 27711086.

[4]3.孔祥力, 石凯, 薛岩, 等.Fournier坏疽的研究进展［J］.中华烧伤杂志, 2020,36(1):70-76. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.01.014

[5]Brings HA, Matthews R, Brinkman J, Rotolo J, Crohn’s disease presenting with Fournier’s gangrene and enterovesical fistula: Am Surg, 1997; 63(5); 401-5

[6]Cohen M, Tamir E, Abu-Abid S, The diagnosis and treatment of Fournier’s gangrene: Harefuah, 1998; 135(9); 360-407

[7]Jiang T, Covington JA, Haile CA, Fournier gangrene associated with Crohn disease: Mayo Clin Proc, 2000; 75(6); 647-49

[8]Katsanos KH, Ignatiadou E, Sarandi M, Fournier’s gangrene complicating ulcerative pancolitis: J Crohns Colitis, 2010; 4(2); 203-6

[9]Rustagi T, Njei B, Fournier’s gangrene complicating inflammatory bowel disease: Is it ulcerative colitis or Crohn’s disease?: Am J Gastroenterol, 2013; 108; pS431

[10]Simmonds M, Necrotising fasciitis and group A streptococcus toxic shock-like syndrome in pregnancy: Treatment with plasmapheresis and immunoglobulin: Int J Obstet Anesth, 1999; 8(2); 125-30

[11]Nikolaou M, Zampakis P, Vervita V, Necrotizing fasciitis complicating pregnancy: A case report and literature review: Case Rep Obstet Gynecol, 2014; 2014; 505410

[12]Sinha R, Arachchi A, Lee P, Marwan K, Fournier gangrene in pregnancy: Obstet Gynecol, 2015; 125(6); 1342-44

[13]Althunayyan S, Karamitosos E, Fournier’s gangrene in an obese female in third trimester of pregnancy: Saudi Med J, 2018; 39(4); 415-18

[14]Roda G, Chien Ng S, Kotze PG, Crohn’s disease: Nat Rev Dis Primers, 2020; 6(1); 22

[15]Kourtis AP, Read JS, Jamieson DJ, Pregnancy and infection: N Engl J Med, 2014; 371(11); 1077

[16]Salmon-Ceron D, Tubach F, Lortholary O, Drug-specific risk of non-tuberculosis opportunistic infections in patients receiving anti-TNF therapy reported to the 3-year prospective French RATIO registry: Ann Rheum Dis, 2011; 70(4); 616-23

本文来源：医学界消化肝病频道

责任编辑：叶子

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