*仅供医学专业人士阅读参考
撰文 | 蓝鲸晓虎
心源性脑栓塞是由多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞，起病急、预后差，临床工作中需充分重视，最常见的病因是心房纤颤和心瓣膜病。本文将介绍一例心脏瓣膜病变先后诱发心衰和卒中的案例，以供读者学习。
患者有心血管病家族史，父母均在60余岁时因心肌梗死去世。患者近2周来劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及无明显诱因的间歇性晕厥发作，进行性加重。心电图显示窦性心律伴边缘性左束支传导阻滞，未见动态缺血性变化。数日后，患者晨起时新发右侧视物障碍，测心率86次/分，血压138/86mmHg，时间、地点、人物定向力正常。神经系统检查示肌张力与反射正常，颅神经完整，四肢肌力与感觉无异常，右侧视野同向性偏盲。心血管检查未见异常，心律规整，无心脏杂音、奔马律或心音减弱。肺部听诊，肺底呼吸音粗、散在湿啰音，双侧脚踝凹陷性水肿。腹软，无压痛，无胀大。指甲未见Janeway损害、Osler结节、瘀点或裂片状出血。实验室检查：血红蛋白102g/L，白细胞计数15.3×109/L。C反应蛋白121mg/L。血培养（2需氧+2厌氧+1真菌）阴性，柯克斯体属和巴尔通体属的血清学检测阴性。凝血常规无异常：凝血酶原时间15s、国际标准化比值0.9、活化部分凝血活酶时间31s，外周血涂片未见异常。易栓症检查：蛋白C、蛋白S和莱顿因子V均正常。脑MRI扩散加权成像（DWI）显示左侧枕叶在左大脑后动脉和中动脉交界处扩散受限，轴位T2加权成像无出血性转化证据，未见T2梗死灶（图1）。图1. 脑MRI（a）轴位T2加权成像无异常表现，未显示出血性转化或既往卒中证据；（b）轴位扩散加权脑（DWI）显示左侧枕叶在左大脑后动脉和中动脉交界处扩散受限（↖）[1]患者随后接受经食管超声心动图（TEE）检查，显示主动脉生物瓣膜有一10mm×7.5mm异质性活动回声，伴有瓣叶退变；中度主动脉瓣狭窄和重度主动脉瓣反流，无瓣膜脓肿证据。左室每搏输出量77mL，射血分数45%，左室流出道血流峰值82cm/s。心脏正电子发射断层扫描（PET/CT）成像未见主动脉瓣异常氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取（图2）。图2. 冠状位心脏PET/CT示主动脉瓣无FDG摄取，左心室壁全程可见生理性FDG摄取[1]基于急性缺血性卒中临床表现、异质性生物瓣膜赘生物无FDG摄取、血培养阴性：- 患者无发热症状且近期未使用抗生素，血培养阴性，感染性心内膜炎可能性小。
- 患者无自身免疫性疾病个人及家族史，包括抗核抗体和抗磷脂抗体（特别是抗b2糖蛋白抗体、狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体）在内的血自身抗体阴性，排除自身免疫性诱因。
- 胸腹盆CT和甲胎蛋白、β-hCG、CA 19-9、嗜铬粒蛋白A和癌胚抗原在内的肿瘤标志物检查无异常，排除恶性肿瘤。
- 患者凝血功能正常、个人及家族无易栓症病史，且无易栓症的外周体征，排除易栓症。
看到这里，你知道这个患者的血栓形成是因为什么吗？后续需不需要进行抗凝治疗？长按扫描下方二维码或点击文末阅读原文链接即可获得答案及具体分析~![]()
[1]White SJ. Nonbacterial Thrombotic Endocarditis of Bioprosthetic Aortic Valve Presenting as Cardioembolic Stroke in a Patient without Predisposing Systemic Disease. Case Rep Cardiol. 2023;2023:5411153.[2]杜艳姣,段智慧,李艳,等.特鲁索综合征相关脑梗死的临床特点及治疗策略[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(10):1877-1881.[3]孙渊,曾勇,朱以诚. 心源性脑栓塞病因分析[J]. 中国实用内科杂志,2014,34(S2):74-76.[4]唐煜,黄光.非细菌性血栓性心内膜炎与卒中[J].中国卒中杂志,2019,14(5):463-467.[5]el-Shami K, Griffiths E, Streiff M. Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Oncologist. 2007;12(5):518-523.[6]Kim K, Kim J, Ahn SH, et al. Histopathological Findings of Intracranial Thrombi in Nonbacterial Thrombotic Endocarditis. J Stroke. 2017;19(3):367-369.[7]Zmaili MA, Alzubi JM, Kocyigit D, et al. A Contemporary 20-Year Cleveland Clinic Experience of Nonbacterial Thrombotic Endocarditis: Etiology, Echocardiographic Imaging, Management, and Outcomes. Am J Med. 2021;134(3):361-369.[8]Ngo G, Rosenthal M, Gillam L, Andavolu R. Bioprosthetic aortic valve nonbacterial thrombotic endocarditis without underlying malignancy or autoimmune disease, Journal of the American College of Cardiology. 2019;73(9):2288.[9]Ram D, Armstrong G, Khanijow V, Sibal AK. Nonbacterial thrombotic endocarditis of a bioprosthetic valve: Questions to ponder before replacement of the valve. J Card Surg. 2020;35(5):1142-1144.*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
