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最近的流行病——根据我国中疾控《全国急性呼吸道传染病哨点监测情况）》，目前 流感 检出率排名第一，已经开始进入到了流行期！提醒我国南方和北方还没有接种流感疫苗的高风险人群，赶紧接种 流感疫苗。其次是 鼻病毒 感染引起的 普通感冒，支原体感染、 偏肺病毒 和 腺病毒！4-5岁以上儿童感染 支原体 后可能会引起儿童支原体 肺炎。提醒目前我国北方的偏肺病毒感染真不少，容易引起儿童肺炎。副流感病毒感染的 喉炎/哮吼 略微减少，但是 呼吸道合胞病毒 感染引起的儿童急性支气管炎/急性喘息性支气管炎则增加了。最近儿童急性胃肠炎还维持在高位，如果有频繁呕吐要先考虑 诺如病毒，如果主要表现为腹泻则要先考虑 轮状病毒。2024年12月初，肠道病毒感染引起的 手足口病/疱疹性咽峡炎 出现了一个小高峰，目前感觉又下去了。目前 新冠病毒 感染很少。链球菌是一年冬夏两个高峰，目前4-5岁以上儿童的 链球菌感染 引起的链球菌性咽炎和猩红热又增加了。百日咳的高峰在夏季，10月份之后 百日咳 大幅减少，目前极少！如果你家孩子是2023年或2024年出生，可以按照文章要求加入 童爸微信健康群 。
有儿童健康问题，免费问童爸育儿智能体：【童爸育儿】智能问答
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✩ 寒潮下，呼吸科患儿增多！央视新闻提醒：肺炎支原体感染者耐药率增加，近两年增加到约90%，应合理用药！
2023年秋冬季刚开始的时候，儿童支原体肺炎相对高发，那时互联网就出现了关于“三无肺炎”的种种传闻。这一方面是某些博主出于博眼球的目的，故意制造恐慌来获取流量，所以大肆宣传来源不明的小道消息。那些博主贴出来的小作文，谁也无法辨认是真是假。
另一方面，有些医生居然也对媒体宣传所谓的“隐匿性肺炎”。
@火爸朱剑笛：“隐匿性很强”不就是病情很轻微的意思吗，干嘛非得用致癌的CT把它查出来，早几天开始治疗能降低严重疾病或死亡风险吗？难道这位儿科主任医师的孩子没事也会每个月用CT照照肺看有没有“隐匿性肺炎”？
@人光靠萌是活不下去的：前两周吓坏了，天天搜，好多家长说孩子没怎么着就肺炎了。我儿子低烧了四天，还咳嗽流鼻涕，吃了三天阿奇。根据网上看到的经验我几乎断定孩子肯定肺炎了，做好了最坏的准备…但第五天开始不烧了，咳嗽和鼻涕很快好转，突然觉得即使有肺炎，只要在好转应该就没事吧，消炎之后也得回家慢慢把肺养好吧。
@火爸朱剑笛：是的，听到肺炎就吓坏了，其实多数肺炎并不严重，口服药就行。轻微病毒性肺炎一般靠自愈。//@人光靠萌是活不下去的：我记得新冠的时候，我爸住院了，我妈和我说医生说现在几乎大家都有点轻微的肺炎，咳嗽不严重的话自己回去调养一下。感觉现在是不是把这种肺部的轻微损伤看的太严重了啊？（真诚发问……）
@风湿科聂医生：一直说中国医生的质量问题。没有症状体征异常（除发热），用CT来诊断儿童肺炎，这样的医生居然还好意思出来说话，脸都不要了！
@DadJerry2017：上海龙华医院儿科主任医师李文：“有些患儿即使没有明显咳嗽等症状，但是CT检查已是肺炎，因此医生也更加重视CT检查。”正宗庸医，基本查体不会做，上来就给患儿开CT检查，涉嫌故意伤害刑事犯罪，建议...
一
健康群宝妈：肺炎一定会发烧吗？童爸回复：这是一个非常不好的问题，是一个仅仅因为焦虑而产生的问题。任何疾病都有不典型的情况，你问肺炎一定会发烧吗？当然没人回答“一定会”。但是当孩子生病了去看医生，实际上医生要根据优势证据来首先考虑大概率事件，而不是先考虑那个罕见的例外啊！
例如，儿童出现了支原体肺炎，86%-96%会发热（发热温度往往忽高忽低）、85%-96%会咳嗽（通常为干咳，可能持续数周至数月）。儿童感染支原体肺炎，有没有不发热的？有，但是肯定很少见。儿童感染支原体肺炎，有没有既不发热又不咳嗽的？有，但是肯定更少见了，我估计概率要低于1%了。很可能是个特殊儿童，例如免疫抑制儿童？
当你家孩子仅仅是鼻涕鼻塞轻微咳嗽，孩子既不发热，又没有呼吸急促（或者伴有剧烈咳嗽），是肺炎的可能性几乎没有啊！这时候你偏偏非常害怕是肺炎，带孩子又是拍片，又是做各种化验，这不就是折腾孩子吗？盲目做了那么多检查，到底是利大于弊还是弊大于利？如果孩子真的是肺炎，即便开始没有典型症状，但是随着疾病的发展，后面肯定症状会越来越严重，最后就会达到就医条件，那时候再去看医生也是来得及的。很多疾病晚几天去看医生并不会影响最后的结局。
当然，肯定还有人会问：有没有一种肺炎，一开始不发热没有呼吸急促，后来还是不发热也没有呼吸急促，一直没有肺炎的体征？童爸点评：你说的那种情况，不就是没有生病的孩子吗？得了一种没有症状的肺炎，然后又在无人发现的情况下自愈了！
二
儿童肺炎一定要拍片吗？这个科普我真的写过很多了。更多内容见肺炎笔记的《4.2 儿童肺炎需常规拍片或CT吗？》但是，我也知道现实几乎和科普是相反的！
健康群宝妈：昨天怡禾健康问诊孩子咳嗽是否可能是肺炎，医生直接给了我这张图——【临床医师用于确定肺炎的流程】。
童爸点评：这张图挺好的。现在的很多基层医生似乎除了拍片就不会诊断肺炎了！甚至有些医生声称不拍片怎么诊断肺炎？！我真想问问这些医生——肺炎是在X光和CT机发明之前就有的，还是发明之后才出现的病？严格来说，这个流程只是临床上的初步判断。没有呼吸急促就一定不是肺炎？也不是绝对的。因为只要是检查，就一定会有敏感性和特异性指标，而这两者都不可能是100%。但如果孩子精神状态比较好，同时没有呼吸急促，那肯定不会是严重肺炎，顶多是轻微肺炎。而且拍片也无法判断是病毒性肺炎还是细菌性肺炎，5岁内大多数肺炎为病毒性肺炎，拍片也不能改用无药可用的情况。实际上，无论是国内外的儿童肺炎指南，都不常规推荐孩子去拍片的，更不推荐孩子去拍CT来诊断或者复查肺炎。
别说国外的儿童肺炎诊治指南了，就是我国《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》也指出一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，因为对改善预后无明显影响，不推荐常规行胸部 CT 检查。当然遇到孩子症状比较严重，医生酌情使用胸片（一般是DR）是可以理解的，但是动不动就使用拍CT，这纯粹就是滥用了！儿童期滥用CT会增加孩子终身患癌的风险，医生就不考虑这个问题吗？推荐阅读：《你家孩子拍过几次CT？医生告诉过你多次CT会积累终生致癌风险吗？如果辐射低于这个数字就不用太担心！》
我国《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》明确指出——（1）胸片。一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型者，需早期行胸片检查。（2）CT。不推荐常规行胸部 CT 检查，有以下情况时建议行低剂量胸部 CT 检查：临床表现与胸片不一致；怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时；疗效不佳，需要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。一般无需进行增强 CT 检查, 当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并发症等时，建议直接进行胸部增强 CT扫描。
《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》
@CY郝希纯医生：1. 门诊病例：如果能够在门诊就可以治疗的患儿，可以不用拍胸片，来确诊是不是肺炎。另外，如果门诊肺炎已经开始治疗了，但是效果不好，或是有低氧血症或者呼吸窘迫，那么就需要拍胸片。2. 住院病例：所有住院病例，都应当行胸片检查。3. 复查：如果肺炎恢复的很顺利，无需常规复查胸片。
@大爱儿科伍医生：胸部X线片对急性下呼吸道感染的门诊患儿的临床治疗结果没有影响。世界卫生组织肺炎病例定义中认为临床可识别的儿童肺炎不会从胸部X光片中获益，常规使用胸部X线检查对2个月以上急性下呼吸道感染的门诊儿童无益。 肺炎诊断一定需要拍胸片吗？对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似肺炎患儿，无需常规行胸片检查。因为不管查或不查对治疗方案都没有影响，意义不大。而对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿则应及时做胸片检查。
现在人工智能问答也很流行，我也去问了ChatGPT这个问题：为什么儿童肺炎不推荐常规拍X光片（例如DR），为什么儿童肺炎更不推荐常规拍CT？为什么肺炎也不推荐复查拍片呢？ChatGPT回答：对于儿童肺炎的诊断和治疗，医生通常会权衡潜在的风险和益处，并尽量避免过度曝露儿童于放射线。以下是一些相关的考虑：
① 辐射暴露： X射线和CT扫描都是通过放射线来生成图像的。儿童的身体组织比成年人更为敏感，对辐射的反应也更为明显。因此，医生通常会尽量避免不必要的辐射暴露，特别是在儿童身上。
② 临床诊断： 大多数儿童肺炎的诊断可以通过临床症状和体格检查来进行。常规的X射线或CT扫描可能并不总是必要，特别是在症状相对较轻的情况下。
③ 不同类型的肺炎： 由细菌、病毒或其他病原体引起的肺炎在影像上可能没有明显的区别。因此，即使进行了放射影像检查，也不能总是准确地确定肺炎的病因。
④ 复查的必要性： 对于儿童，医生可能会尽量避免不必要的放射线复查。在治疗过程中，临床症状的改善通常是更可靠的指标，而不是通过重复的影像检查来评估。
总体而言，医生在制定肺炎诊断和治疗方案时，会根据儿童的具体症状、临床表现和其他检查结果来进行综合评估，以减少不必要的辐射暴露。如果有担忧或疑虑，家长应该与医生充分沟通，共同决定是否进行影像学检查。
三
我先说我的看法：在孩子精神状态尚可，退热后没有出现呼吸急促的情况，拍出来的肺炎，大多数不可信。大多数儿童肺炎可能是误诊，大多数儿童支原体肺炎更可能是误诊。
如果孩子没有反复发热和呼吸急促的症状，而拍片又拍出一个肺炎——这时候你要考虑那个拍片和解读到底准确吗？很多基层医生连儿童 血常规 都不会看，却都是火眼金睛，看一下片子就能判断出是不是肺炎？我是不信的！医生把非肺炎疾病误诊为肺炎是很常见的，只不过在所谓的“经验性治疗”下，孩子最后都自愈了。但是有一种情况暴露了医生的误诊——把幼儿急疹诊断为支气管肺炎彻底暴露了医生的误诊。因为引起幼儿急疹的主要病毒（HHV6和HHV7），一般是不可能引起肺炎的。
实际上，这些年我见过很多2岁内的孩子反复高烧，医生怀疑肺炎然后拍片果然“证明”是肺炎，就开始经验性使用抗生素治疗。但是，过了几天孩子热退疹出，实际上是幼儿急疹，并不是肺炎！可以合理估计，如果孩子是其他病毒感染（而不是幼儿急疹），医生同样可能误诊为肺炎然后也这么治疗，孩子也是一样会痊愈的——但实际上，孩子并非治愈，而是自愈的。可是其他病毒感染往往不会出现特异性的症状，所以家长就难以判断这个诊断是否准确了。这种案例见得多了，就会知道孩子在完全没有肺炎体征（反复发热+呼吸急促）的情况下，如果拍出来是肺炎，那是不能完全相信的。严重的儿童肺炎是一定会表现在孩子的体征上，而不严重的儿童肺炎则很可能是可以自愈的。5岁内儿童肺炎大多数为病毒性肺炎，3岁内这个比例更高——最常见的为呼吸道合胞病毒性肺炎。即便拍片是肺炎，但是一般无法区分是病毒性肺炎还是细菌性肺炎，所以就很难指导用药。所以家长也不用太纠结拍片的事情了。
此外，我跟踪过数十例儿童支原体肺炎，我的结论是大多数儿童支原体肺炎都是误诊。我不知道有没有大专家做过这类工作？支原体肺炎的确有4怕：一怕医生竟然根据支原体血清抗体诊断支原体感染；二怕医生直接拍CT；三怕医生反复使用阿奇霉素明显无效竟然也不敢换多西环素；四怕医生反复诊断孩子短期内多次得了支原体肺炎（这基本是不可能的）。当然最近几个月，儿童支原体肺炎的确是挺多的，但更多出现在五岁以上的儿童。当孩子具有支原体肺炎的典型症状（渐进性发病，通常有头痛、不适及低热的前驱等表现），同时查出了支原体核酸，那么是可以诊断支原体肺炎。当然，支原体肺炎也叫做行走的肺炎，往往症状不典型，当孩子高度怀疑支原体肺炎时，我不反对医生拍胸片（DR），但是我反对常规拍CT。
怡禾健康医生的一个回复：影像上如果仅仅表现为双肺纹理增粗模糊，这不是肺炎的表现。有时候影像科医生看到一张儿童胸片，也会陷入纠结，很难判断是不是肺炎。有时候影像上有少许斑状模糊阴影，也可能是血管或者其他器官的阴影。根据影像学判断是肺炎，但是临床上没有肺炎的典型症状，例如没有反复发热、没有呼吸急促或者呼吸窘迫、血氧饱和度正常，也是可以不治疗的。
怡禾健康儿童呼吸科张睿医生回复儿童生病后拍片怀疑肺炎。医生指出：这个胸片看起来并不明显，胸片提示有肺部纹理增粗、模糊，这个在儿童胸片中很常见，因为肺部血多、不能配合做胸片时候吸气憋气，所以就会有这种表现，少许点状斑片影也可能是血管影，根据这个诊断支气管炎或者支气管肺炎可能会存在过度诊断。对于1-5岁儿童，如果安静不发热的状态下一分钟呼吸次数不超过40次以上，考虑肺炎的概率不大。如果今天发热间隔有拉长，或者热峰有下降可以继续观察。后略。
浙大儿院儿内科陈军民副主任医师：我们现在的放射科医生，叫他写正常这两个字——100个人你拍片子，有两个写正常就不错了。一般给你的描述都是——两肺纹理增浓、模糊、稍粗，就这种描述。这个是他的常规描述，知道吗？他会给你写两肺纹理清啦什么的，几乎不会写。只要我们的病史里面写了发烧啦，咳嗽啦，他基本都跟你这么写的。所以我们临床医生，还是要根据临床的（情况）。不是说他写了个支气管炎，就一定是支气管炎。发过来说，就算是支气管炎，就一定是细菌感染吗？就算是肺炎，也不一定是细菌感染。就像我们前段时间叫新冠肺炎，合胞病毒肺炎，这不是病毒性肺炎吗？那病毒性肺炎，也不是说一定要用抗生素的，对它来说，抗生素没有效果的。所以你还是对症处理。
视频来自浙大儿院儿内科陈军民副主任医师
四
儿童肺炎出现白肺是很少见，其实几乎都是传闻（甚至是谣言），我这么多健康群而且这么多年，我连一例儿童白肺都没见过！你信不信——只要100万个孩子里只要出现1例白肺，就能传遍100万个群。更多内容可以阅读这篇文章的《4.6 关于白肺》。
童爸健康群有位宝妈说她家孩子白肺了，现在住院了。我向她要了片子，我贴到了我的微博上：懂行的朋友来看看，这个是白肺吗？严重吗？后来@儿科医生小平平 回复：屁的白肺，大叶性肺炎都算不上。
童爸点评：原来这个不算白肺啊！但是，如果没有专业医生的判断，是不是这个案例又被当作是一例“白肺”，然后传遍几百几千个微信群呢？宝妈的原话是：“我家反复发烧，今天白肺了，直接肺炎住院。五天前拍的X光，当时显示没事，但是今天我也是被吓蒙了，大夫直接给我们开了CT，我想拒绝来着，但是孩子咳得太厉害了，还是儿科的主任大夫，拍了以后给我看了电脑里的，说已经很大部分的白肺了，就让我们输液住院。”
通常来说，“白肺”是指急性呼吸窘迫综合征，主要发生在重症肺炎感染时，双肺弥漫性病变进展迅速。其实，白肺并不算是一个常见的医学术语。使用UpToDate搜索白肺，实际上内容很少。几乎只在新生儿呼吸窘迫综合征里提到了白肺：呼吸窘迫综合征(RDS)常发生于早产儿，并且出生时胎龄越小，发生率越高。呼吸窘迫综合征的原因是肺表面活性物质缺乏引起肺泡塌陷和弥漫性肺不张。呼吸窘迫和发绀可发生在出生时或出生后不久。胸片特征为低肺容积以及弥漫性网状颗粒状毛玻璃样外观伴支气管充气征等典型表现。轻度呼吸窘迫综合征可能仅为胸膜下肺实变。重度呼吸窘迫综合征通常为弥漫性受累(“白肺”)。
南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任彭劼：好好的状态的情况下，不可能是白肺。我们说的白肺是严重的急性呼吸窘迫综合征，一定会出现很多缺氧的表现，包括胸闷、呼吸不过来、吐不过气来，这种很严重的，你连坐下来讲话都讲不了一个连续的话——这种情况下，我们说这个叫急性呼吸窘迫综合征，才真的有“白肺”的可能。老年人可以在家备指氧仪进行测量，血氧饱和度比较低了（低于93%），可能是肺炎的表现，需要去医院检查。或者你在平静状态下，你的呼吸次数超过了30次（呼吸急促），没有发热的情况下你的心跳在120次以上，这个时候需要到医院去看一看。
五
到底是谁在推波助澜传播三无肺炎和白肺？是谁在利用来源不明的小道消息散播种种恐慌？他们的目的又是什么？实际上，这些人就是利用恐慌来获取流量，获取流量后就是推销一些智商税产品（例如所谓的液体口罩）。这些博主，频繁发布这类耸人听闻的案例……实际上他又没有贴完整的病历，有时候贴的只是聊天记录，基本都是道听途说的，这是真的还是假的还不一定呢！例如，你为什么不去思考一种相反的可能——说不定这还是某些人故意捏造的呢！
当然是存在儿童肺炎的，但是儿童白肺（严重的急性呼吸窘迫综合征）是很罕见的。儿童肺炎不需要太担心——自从我开童爸健康群以来，我见过的儿童肺炎案例没有一千，也有超过八百了，所有的孩子后来都治愈/自愈了。
当然了，儿童也可能出现很严重的疾病（致死率很高），我最近也写了一些：急性坏死性脑病、心肌炎。但是这些严重疾病的发病率都很低，大概都是十万分之一的水平。这种案例其实就像——一个人正常在人行道上行走，被一个冲出来的汽车撞死了——那你知道怎么办，从此不出门了，余生都生活在房子里？但是一个人正常在家里呆着，被一个天上掉下来的陨石砸死了——那你知道了怎么办？在风中凌乱吗？实际上，家长要学会忽略这种极小概率的事件，否则你就没办法好好活着了。
最后强烈建议孩子全面接种各种疫苗（包括自费疫苗），这可以降低孩子被感染的概率，从而降低出现严重疾病的概率。但我们也要明白，这并不能完全避免孩子出现严重疾病的概率。人活着，甚至人要来到这个世界上，都是需要一些运气的。我相信——推崇科学育儿的人，运气应该会更好一些。
正文
童爸点评：很多家长似乎难以理解这句话——就是要等到孩子出现肺炎，才能开始治疗肺炎；儿童呼吸道感染中预防性使用抗生素基本上就等于滥用抗生素。我五句话解释如下：
① 在孩子出现肺炎前，没有办法预测是否会出现肺炎；
② 孩子感染了各种病原体后，出现肺炎的概率很低；
③ 等孩子出现了肺炎，再开始治疗是来得及的，几乎100%都能治好；
④ 3-5岁内儿童肺炎大多数是病毒性肺炎，几乎没要特效药可以使用，只能对症护理，等待孩子自愈。
⑤ 流感引起的流感性肺炎，可以提前接种流感疫苗，高风险人群发病48小时内使用抗流感药物可以降低出现重症的概率。
孩子感冒后是否发展为肺炎，和一开始有没有及时的治疗根本没有一毛钱关系！很多所谓的“及时治疗”中使用的药物，几乎是垃圾药——例如复方感冒药、止咳药、化痰药等，根本无法预防肺炎的出现！孩子也有可能是一开始就是肺炎，只是刚开始没有出现典型的肺炎症状。想当一位循证妈妈是很难的，同样想当一位循证医生也是很难的。不过即便孩子得了肺炎，你也不用太担心——自从我开童爸健康群以来，我见过的儿童肺炎案例没有一千，也有超过八百了，所有的孩子后来都治愈/自愈了。我还是想推荐这篇文章：《怡禾健康邓阳彬：孩子感冒咳嗽，早用药能预防肺炎吗？》
最近我国南方和北方流感都进入到了流行期！甲流的流行通常忽然出现，在2-3周内达到高峰，持续2-3个月，肆虐遍易感人群后才会逐渐消退。儿童感染流感后，往往会出现反复多日高热，家长可能会非常担心。但是几乎所有的孩子都会从流感中康复，只有极少数孩子会出现严重并发症——最需要警惕的是两种严重并发症，一个是 流感性肺炎，另一个是 脑病/脑炎/脑膜炎。住院的流感儿童的死亡率约为0.5%。
① 小于60天的宝宝，呼吸次数 ≥ 60次/分钟；
② 2月龄-1岁的宝宝呼吸次数 ≥ 50次/分钟；
③ 1-5岁的宝宝呼吸次数 ≥ 40次/分钟；
④ 5岁以上的宝宝呼吸次数 ≥ 30次/分钟；
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1.1 肺炎的分类
1.2 引起肺炎的可能原因
1.3 常见的儿童病毒性肺炎
1.4 常见的儿童细菌性肺炎
1.5 新冠肺炎和新冠病毒病
1.6 UpToDate免费了新冠和成人肺炎
二、儿童肺炎的症状与诊断
三、肺炎的治疗
四、关于儿童肺炎的误区
五、关于肺炎疫苗
六、更多科普文汇总
笔记：童爸汇总的关于肺炎/肺炎疫苗的科普文章
分类：科普文章汇总——肺炎 和 呼吸急促
关键词：肺炎、肺炎疫苗、气促、呼吸急促、呼吸增快、呼吸困难、胸凹陷、三凹、血氧、13价、23价。
【最后修订：2023.12.18】
一
1.1 肺炎的分类
UpToDate临床顾问：儿童肺炎分为细菌性肺炎和病毒性肺炎。病毒性肺炎主要有两种病理学类型：间质肺炎和肺实质感染。细菌性肺炎有5种病理学类型：
1.2 引起肺炎的可能原因
@罗百竹：儿童较常见的是感染性肺炎，主要包括病毒性肺炎、细菌性肺炎和支原体肺炎，真菌性肺炎较少见。我曾经学习到的一个知识点——遇到重度急性呼吸系统感染（应该主要是肺炎），要能想到这些可能：一项调查研究分析了美国亚利桑那州2010-2014年的重度急性呼吸系统感染，发现最常见的是流感病毒(50例)，其次为人类偏肺病毒(25例)、副流感病毒(20例)、冠状病毒(16例)和RSV(11例)；冠状病毒中以HCoV-OC43居多。此外还有腺病毒、eb病毒、支原体、细菌感染、真菌感染等原因。人类偏肺病毒(hMPV)在2001年发现，但其导致呼吸道感染的历史已有至少60年，且在世界各地都有分布，人类偏肺病毒(hMPV)归为肺病毒科。
1.3 常见的儿童病毒性肺炎
@罗百竹：科普经常说儿童期早期（6月龄-5岁儿童），肺炎的病因主要为病毒——但是现实中医生面对6月龄-5岁儿童肺炎几乎都会开抗生素，这是为什么呢？因为以前国内儿童收费疫苗的接种比例低（导致出现细菌性肺炎的概率就高），门诊经常无法查病原体，无论是体格检查（听诊）或者拍片都很难区分病毒性肺炎和细菌性肺炎。中国的医患关系一直也不太好，在这样的情况下医生面对儿童肺炎，哪里敢按照病毒性肺炎医疗？肯定几乎都会按照细菌性肺炎积极用药治疗的。实际上6月龄-5岁儿童（特别是6月龄-3岁儿童）的肺炎主要是这些病原体引起的——流感病毒、人类偏肺病毒、副流感病毒、感冒冠状病毒（以HCoV-OC43居多）和呼吸道合胞病毒，偶尔也能在肺炎患儿体内检测到博卡病毒。
@罗百竹：3岁以下儿童肺炎常见的病毒性病因包括：呼吸道合胞病毒病毒、甲型和乙型流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒。在非流感的流行季节，孩子怀疑肺炎，实际上要先考虑 呼吸道合胞病毒病毒、人类偏肺病毒和腺病毒感染。流感可以通过流感咽拭子确诊，自己在家里就可以搞定的。呼吸道合胞病毒感染往往会引起婴幼儿的喘息，表现为急性喘息性支气管炎，RSV肺炎通常是毛细支气管炎的扩展。腺病毒往往引起眼结膜热+眼睛分泌物，可以根据这个症状怀疑。剩下那个比较猛烈的病原体，就是人类偏肺病毒了，感染后主要症状为发热、咳嗽、鼻涕、哮鸣等。遇到3岁内儿童肺炎，这个应该是一种全面诊查的思路。
UpToDate临床顾问：儿童肺炎的致病微生物很多。引起儿童肺炎的常见病原体随患儿年龄和获得感染的情况不同而有所差异。1岁以下婴儿(不含<28日龄的婴儿)的CAP最常由病毒引起。在2岁以下儿童中，超过80%的CAP为病毒感染。病毒是较大月龄婴儿和5岁以下儿童中CAP的最常见病因。幼儿CAP病例中，最高有50%是病毒所致。5岁以下儿童肺炎的其他病毒性病因包括(按可能性由高到低排列)：
•呼吸道合胞病毒病毒。
•甲型和乙型流感病毒。
•人类偏肺病毒是儿童LRTI的常见病因；大部分儿童在5岁前感染。
•已发现多种腺病毒血清型可致肺炎(例如血清型1、2、3、4、5、7、14、21和35)；血清型3、7和21可引起重度、复杂性肺炎。腺病毒与2岁以下儿童的CAP密切相关。
•2014年，肠道病毒D68在美国儿童中成为LRTI的重要病原体。
•以下病毒也可导致5岁以下儿童发生呼吸道感染：冠状病毒(非新冠病毒)、新冠病毒(SARS-CoV-2)、SARS-CoV、MERS-CoV。
•有研究者根据上呼吸道样本的PCR结果认为鼻病毒可能是肺炎病因，但其病因作用受到质疑，尤其在5岁以下儿童中。
•人类博卡病毒以及人类副肠孤病毒1、2和3型也被认为是儿童LRTI的病因。
UpToDate临床顾问：儿童期早期（6月龄-5岁儿童），肺炎的病因主要为病毒——缓慢起病、之前有上呼吸道症状、听诊发现弥漫性表现、没有毒性病容等提示病毒性肺炎，不应使用抗菌药物治疗。门诊治疗病毒性肺炎一般不用抗病毒药物，但也有例外——例如流感性肺炎需使用神经氨酸酶抑制剂（例如奥司他韦）治疗。对于有其他慢性疾病的肺炎儿童，可能需要考虑住院治疗。
UpToDate临床顾问：人类偏肺病毒(hMPV)在2001年发现，但其导致呼吸道感染的历史已有至少60年，且在世界各地都有分布。hMPV归为肺病毒科，该科由有包膜的大反义RNA病毒构成。一项调查研究分析了美国亚利桑那州2010-2014年的重度急性呼吸系统感染，发现最常见的是流感病毒(50例)，其次为人类偏肺病毒(25例)、副流感病毒(20例)、冠状病毒(16例)和呼吸道合胞病毒(11例)；冠状病毒中以HCoV-OC43居多。
@罗百竹：重度急性呼吸系统感染，一般肯定是下呼吸道感染，当然最常见的也就是肺炎。从上面数据可以看出，能引起病毒性肺炎的病原体包括——流感病毒、人类偏肺病毒、副流感病毒、感冒冠状病毒（以HCoV-OC43居多）和呼吸道合胞病毒。但是病毒性肺炎，除了流感病毒和新冠病毒等少数几种导致的之外，绝大多数没有特效药，只能对症护理。偶尔也能在肺炎患儿体内检测到博卡病毒。
@罗百竹：2023年春天，偏肺病毒感染多次登上新浪微博热搜榜！我写过了一篇文章《一种几乎不为人知的“致命病毒”——人类偏肺病毒，正肆虐美国各大医院？在感染100天后的死亡率为43%？》。那么国内出现偏肺病毒感染（Hmpv），尚无治疗药物和疫苗，儿童感染后会出现肺炎吗？从2019年开始，我的微博就多次提到了偏肺病毒，这其实是引起儿童感冒/急性呼吸道感染最常见的几种病毒之一。孩子感染了人类偏肺病毒后最可能出现什么疾病？实际上是普通感冒。那么普通感冒怎么治疗呢？其实也只能对症护理。那么儿童感染偏肺病毒有没有可能出现肺炎呢？的确是有可能的。
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1.4 常见的儿童细菌性肺炎
UpToDate临床顾问：学龄前儿童肺炎的重要细菌性病因包括：肺炎链球菌、Hib、不可分型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌和非典型细菌。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌与发病率和死亡率增加有关。
• 肺炎链球菌是所有出生数周后患者发生肺炎的最常见典型细菌性病原体。
• 在已普及儿童免疫接种的国家，Hib是肺炎的罕见病因。
• 肺炎链球菌是年龄≥5岁儿童肺炎最常见的典型细菌性病因
• 肺炎支原体感染在≥5岁儿童中比在更年幼儿童中常见
• 肺炎衣原体也逐渐成为年龄较大儿童和年轻成人肺炎的常见病因
• 学龄前CAP患儿中肺炎支原体和肺炎衣原体感染患病率可能正逐渐上升。
• 金黄色葡萄球菌[尤其是社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)]以及化脓性链球菌正在成为CAP(尤其是并发坏死和脓胸的CAP)越来越常见的病因。此外，这两种微生物偶尔分别在流行性感冒和水痘之后引起肺炎。当伴流感时，MRSA CAP可能特别严重。
●厌氧链球菌，例如消化链球菌属(Peptostreptococcus)
●梭杆菌(Fusobacterium)
●拟杆菌(Bacteroides)
●产黑色素普氏菌(Prevotella melaninogenica)
误吸的危险因素包括：癫痫发作、麻醉或其他引起意识水平降低的事件、神经系统疾病、吞咽困难、胃食管反流、酗酒或物质滥用、使用鼻饲管或异物误吸等病史。
UpToDate临床顾问：医院获得性肺炎是指在入院后≥48小时发生、患者入院时也没有处于潜伏期的肺炎。医院获得性细菌性肺炎通常由革兰阴性杆菌或金黄色葡萄球菌引起。医院获得性肺炎常发生于经常使用机械通气、留置导管和广谱抗生素的ICU。此外，在冬季呼吸道病毒的流行季节，住院患儿有发生RSV、副流感病毒或流感病毒所致医院获得性肺炎的风险。
1.5 新冠肺炎和新冠病毒病
@罗百竹：把新冠病毒感染称为“新冠肺炎”，这个的命名从一开始就是不准确的！按WHO的命名，新冠病毒感染者叫“2019冠状病毒病”，也可以简称为新冠病毒病。无论是疫情初始的2020年的年初，还是两年多后的2022年的年末，绝大多数人感染新冠病毒后都只表现出无症状或轻症，只有少数人会出现肺炎（特别是老年人群体）。
@罗百竹：世界卫生组织的命名为“2019冠状病毒病”，实际上覆盖的范围比我们平时说的“新冠肺炎”要更大。COVID-19，即（Corona Virus Disease 2019）。COVID-19是2019冠状病毒病的简称，由SARS-CoV-2导致。感染可导致发热、咳嗽、呼吸不畅以及其他症状，累及肺部可导致呼吸问题甚至肺炎。引起COVID-19的病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)，之前称为2019-nCoV。SARS-CoV-2首次发现于2019年末，迅速播散至全球。
@翟医师：新型冠状病毒COVID-19肺炎患者的胸部CT演变，什么时候最严重，什么时候可以恢复正常？很多病人都会关心这个问题，期待着尽快好。同济医院放射科发在Radiology上的研究，观察了21个非重症病人，平均3-5天做一次CT。按照病情演变，分为四个阶段：早期 (0-4天)，进展期(5-8天)， 高峰期 (10-13 天)，吸收期(≥14 天)。结论：一般发病的第十天左右，胸部CT的表现最严重。发病两周左右开始吸收好转。CT恢复正常需要大约一个月（>26天）。
@风湿科聂医生 评论：吸收跟一般的肺炎一样。童爸点评：如果肺炎恢复的很顺利，无需常规复查胸片，上面的结论就是原因所在！
1.6 UpToDate免费了新冠和成人肺炎
@罗百竹：UpToDate是收费app（每年会员费1500元左右），我发现UpToDate免费了成人肺炎部分内容和新冠病毒（包括新冠肺炎）内容！我估计这是新冠病毒流行的情况下，UpToDate把相关部分内容做了公益化的免费阅读。但是儿童肺炎内容还是需要购买会员后才能阅读。UpToDate网站：https://www.uptodate.cn/contents/search
例如下面这些专题都可以免费阅读，你输入关键词搜索就可以看到（或者键入回车键）：
① 成人社区获得性肺炎概述；
② 成人社区获得性肺炎的临床评估和诊断性检测；
③ 成人社区获得性肺炎的门诊治疗；
④ 需住院的成人社区获得性肺炎的治疗。
二
2.1 儿童肺炎的症状
社区获得性肺炎（简称CAP）患儿可有发热、咳嗽、喘呜、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。发热是CAP的重要症状，腋温>38.5度且伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。呼吸频率增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿呼吸频率还有助于提示肺炎严重度。胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％)。
2.2 儿童肺炎的诊断依据
@儿科医生小平平：通常情况下，诊断肺炎有三条依据：
2.3 呼吸增快和胸凹陷
UpToDate临床顾问：婴幼儿的呼吸频率因活动情况而异，对于这类患儿，评估时最好应完整计数60秒。应仅在患者睡着或休息时尝试准确测量其呼吸频率。可通过听诊、触诊或直接观察的方式测量。观察胸壁运动优于听诊，因为听诊可能会刺激儿童，从而导致呼吸频率不真实地增加。尽管呼吸频率可能随发热而增加，但体温与呼吸频率之间并非呈线性关系。因此，临床决策中不能采用简单规则。
① 小于60天的宝宝，呼吸次数 ≥ 60次/分钟；
② 2月龄-1岁的宝宝呼吸次数 ≥ 50次/分钟；
③ 1-5岁的宝宝呼吸次数 ≥ 40次/分钟；
④ 5岁以上的宝宝呼吸次数 ≥ 30次/分钟；
大多数儿童肺炎，只要2个体征就能确诊：呼吸增快和胸凹陷。这个靠数呼吸次数判断肺炎的方法非常容易掌握，敏感度和特异性还不错，适合家庭使用。根据世界卫生组织制定的儿童急性呼吸道感染控制规划(ARI)方案所定：呼吸增快是肺炎的主要表现。呼吸增快与放射学诊断的肺炎有高度的敏感度(74%)和特异性(67%)。
当孩子发热或者哭闹的时候呼吸一般也会自然增快，所以应该在孩子退热或者安静的时候统计一分钟呼吸次数。你可以把孩子抱在怀里，就能非常准确地数清楚。发热时候的呼吸次数要根据实际情况酌减才能和标准对照（一般来说，体温每升高一度，呼吸次数会每分增加4次甚至更多）。父母有时候难以判断孩子是否出现了胸凹陷，不过在孩子呼吸次数正常的情况下，几乎不会出现严重的胸凹陷。在没有肺炎的儿童中，发热每升高1℃，呼吸频率可能增加多达10次/分；尚未在肺炎患儿中调查过发热对呼吸频率的影响。
@翟医师：按照这两个体征（呼吸增快和胸凹陷）初步判决儿童肺炎，漏网的很少，但错杀的不少：细支气管炎，病毒性喘息，哮喘，都会被冤枉。
健康群宝妈：你们有没有遇到过孩子睡着的时候呼吸或者心跳次数低于标准下限的？我家经常这样，比如呼吸16，心跳63。童爸回复：有多位宝妈和我反馈过这个问题。我现在认为在孩子完全正常的情况下，呼吸或心跳次数偶尔比标准低一点，这是不要紧的。但是如果长期低于下限，那还是要咨询一下专业医生。
2.4 呼吸窘迫（呼吸功增加/三凹征）
@罗百竹：如果孩子有这些症状里的大多数，包括：一般情况较差、反复发热、呼吸过速、伴有呼吸窘迫（呼吸功增加/三凹征），医生听诊有湿啰音，或者有一些符合肺实质实变的表现，那么医生也可以在不拍片的情况下直接诊断为肺炎。
@罗百竹：儿童发热后伴有呼吸窘迫（例如呼吸功增加/三凹征）要警惕下呼吸道感染！呼吸功增加是指孩子需要更多的力量来呼吸，表现为使用胸腔肌肉更多、呼吸更深更快等。而三凹征是指胸骨上窝、肋间隙和膈肌顶部三个部位同时凹陷，这是肺泡内负压增加所致。引起儿童呼吸功增加的因素非常多——整个气道里任何一个地方有堵塞，都可能出现呼吸功增加，例如鼻腔充血、鼻塞、鼻涕多、腺样体肥大、扁桃体红肿、悬雍垂红肿、毛细支气管炎、哮喘、肺炎等。总之，遇到了儿童呼吸功增加，家长要多些警惕，特别是孩子反复发热或者病程较长的情况下。呼吸功增加，又伴有剧烈的咳嗽，或者呼吸急促也要警惕肺炎。
@UpToDate临床顾问：呼吸窘迫的征象包括：呼吸过速，低氧血症[在海平面大气压下呼吸室内空气时，外周动脉血氧饱和度(SpO2)<90%]，呼吸功增加(肋间、肋下或胸骨上凹陷；鼻翼扇动；呼气呻吟；使用辅助呼吸肌)，呼吸暂停和神志改变。呼吸功增加的所有患儿应测量血氧饱和度，尤其是活动水平下降或烦躁不安时。低氧血症婴儿和儿童可能不会出现发绀。低氧血症是严重疾病的征象，也是住院治疗的指征。
● 呼吸过速 – 肺炎患儿常有呼吸过速，但呼吸过速对影像学证实肺炎的预测作用不及缺氧或呼吸功增加。不存在呼吸过速则有助于排除肺炎。
一篇系统评价纳入的研究评估了临床体格检查结果与影像学检查所示肺炎的相关性，结果发现，影像学检查显示有肺炎的儿童与显示没有肺炎的儿童相比，前者呼吸频率>40次/min的发生率是后者的1.5倍(95%CI 1.3-1.7)；根据年龄界定的呼吸过速与影像学所示肺炎无相关性。肺炎婴儿的呼吸过速(呼吸频率每分钟大于70次)也与低氧血症相关。呼吸过速在疾病病程早期(小于3日)可能帮助不大。
● 呼吸窘迫 - 呼吸窘迫的征象包括：呼吸过速，低氧血症[在海平面大气压下呼吸室内空气时，外周动脉血氧饱和度(SpO2)<90%]，呼吸功增加(肋间、肋下或胸骨上凹陷；鼻翼扇动；呼气呻吟；使用辅助呼吸肌)，呼吸暂停和神志改变。
呼吸功增加的所有患儿应测量血氧饱和度，尤其是活动水平下降或烦躁不安时。低氧血症婴儿和儿童可能不会出现发绀。低氧血症是严重疾病的征象，也是住院治疗的指征。
对于下呼吸道感染(LRTI)，呼吸窘迫征象的特异性高于发热或咳嗽，但敏感性更低。预示肺炎的呼吸窘迫征象包括低氧血症(不同研究中的定义不同，通常定义为室内空气下血氧饱和度<94%-96%)、三凹征、点头样呼吸(head bobbing)和鼻翼扇动。然而，没有这些表现也不能排除肺炎。
在一项系统评价中，影像学证实有肺炎的儿童与没有肺炎的儿童相比，前者的三凹征、鼻翼扇动和呼气呻吟发生率是后者2-3倍。呼气呻吟是重度疾病和呼吸衰竭倾向的体征。
2.5 固定的细湿啰音提醒是肺炎
@卓正儿科王萍：临床上听诊能否诊断肺炎？答案是肯定的，当面对一个以发热、咳嗽为主诉，一般状态好的孩子，如果我们听到固定的细湿啰音，特别是让孩子咳嗽、改变体位之后细湿啰音仍不消失，那么我们可以说这个孩子临床诊断肺炎是成立的，当然，是细菌性肺炎还是病毒感染还是别的什么就得另行分析了。但是，如果这个孩子一般状态很差，或者是合并心脏异常等等等等少见的情况，那么细湿啰音还需要具体对待，因为还有可能是肺水肿、肺淤血这些事情。为什么细湿啰音有这个作用呢？这是因为细湿啰音出现的位置是支气管的小分叉，小支气管部位，在这个部位，如果有分泌物糊在管内，随着呼吸，这个液体的分泌物就像吹肥皂泡一样破掉，就会发音。那么，分泌物来自哪里呢？自然是来自肺泡。什么能让肺泡里面出现大量分泌物呢？最常见的自然是炎症。但是，听诊没有细湿啰音就一定不是肺炎吗？也真的并非如此。如果炎症严重，局部出现肺实变，则会出现局部呼吸音低；如果是支原体肺炎，也完全有可能在病程初期没有啰音；因此，如果孩子出现了呼吸急促甚至呼吸困难，即使听诊没有问题，必要时候也是需要做胸片来协助评估的。只是如果把胸片做成咳嗽患儿检查大套餐，就毫无意义了。
2.6 肺炎诊断三步曲
2.7 重症肺炎是肺炎住院指征
@儿科大表姐赵涓：最近肺炎的孩子不少，一诊断肺炎就被要求住院，至少得输液已经成了国内的常规操作。转一篇关于重症肺炎的文章给大家学习。大部分肺炎都是轻型的。不是所有的肺炎都要输液和住院。不过有些重症肺炎早期可能也不严重，但会发展迅速，我们也要注意观察病情变化，出现重症的表现，要及时就医。了解一下肺炎住院指征：收住院的关键指征是低氧血症，诊断肺炎同时有下列指征具备1项者就可收住院：
① 动脉血氧饱和度(SaO2)≤0.92或紫绀；
② 婴儿呼吸＞70次/分，年长儿＞50次/分（体温正常，平静不哭闹时）；
③ 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；
④ 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；
⑤ 持续高热3～5天不退者或有先天性心脏病、支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；
⑥ 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；
⑦ 拒食或有脱水征者；
⑧ 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下肺炎患儿。
三
3.1 儿童肺炎的治疗
@罗百竹：儿童社区获得性肺炎（CAP），如何经验性治疗？虽然科学上经常讲婴幼儿肺炎大多数是病毒感染，但是实践中我国医院都会使用抗生素。一般来说怀疑为典型细菌性肺炎的时候会首选阿莫西林，怀疑为非典型性肺炎（主要是支原体肺炎）的时候会首选阿奇霉素/多西环素。阿莫西林的疗程一般为5-7天，阿奇霉素的疗程一般为3-5天，多西环素的疗程一般为7天。经过这样的经验性治疗，门诊儿童的肺炎都能治愈了。
@罗百竹：#童爸一句话科普# 自从我开童爸健康群以来，我见过的儿童肺炎案例没有一千，也有超过八百了，所有的孩子后来都治愈/自愈了。
UpToDate临床顾问：社区获得性肺炎(CAP)是指患者在社区获得的肺实质急性感染。必须依据患儿年龄、基础躯体疾病和疾病的严重程度，个体化决定肺炎患儿是否住院治疗。对于在门诊接受治疗的CAP儿童，采用经验性治疗。对于一般情况好到可以在门诊接受治疗的儿童，没有必要确定细菌性病因。通常根据CAP患儿的年龄决定经验性抗生素治疗，除非有其他首要流行病学因素或临床因素提示存在特定的病原体。
• <6月龄 – 对于疑似细菌性CAP或存在低氧血症的<3-6月龄婴儿，应收入院治疗。对于无发热的1-4月龄婴儿，如果认为其患婴儿期无热性肺炎(如沙眼衣原体感染)，且没有低氧血症并持续无发热，可在门诊治疗。
• 6月龄至5岁 – 如果根据突然发病、中至重度呼吸窘迫和支持性实验室数据认为其有细菌性肺炎，我们推荐给予针对CAP的经验性抗生素治疗，并需要覆盖肺炎链球菌(Grade 1B)。
• ≥5岁。
- 疑似典型细菌性肺炎–对于≥5岁患儿，若其临床表现强烈提示典型细菌性(如肺炎链球菌)肺炎，则首选阿莫西林。
- 疑似非典型细菌性肺炎–对于疑似非典型CAP的≥5岁门诊治疗患儿，我们将启用大环内酯类抗生素作为初始经验性治疗。
3.2 儿童细菌性肺炎首选阿莫西林
✩ 儿科严医生：阿莫西林or阿莫西林克拉维酸钾，该如何选择？
✩ 陈情：阿莫西林，你用对了吗？——史上最全阿莫西林测评对比！
✩ 儿科严医生：这种抗生素本该首选，为何很多医生不愿用？（阿莫西林）
3.3 支原体肺炎的治疗
四
4.1 咳嗽/感冒会拖成肺炎
细菌感染引起的肺炎一般发展相对较快，典型症状为突发高热以及呼吸急促；病毒感染引起的肺炎一般会逐渐发展而且没那么严重，但是很多时候会伴发喘息。咳嗽不及时治疗，就会引起肺炎吗？答案是否定的。相反，咳嗽可以帮助儿童降低得肺炎的概率。咳嗽最常见的原因是上呼吸道感染，只有在少数情况下，例如感染了毒力强的病原或者孩子存在基础免疫力低下，才会进展至肺炎。医生一般通过病史、体征和检查来诊断肺炎，例如具备典型的发热、咳嗽、气促的病史，医生查体肺部听诊可闻及固定的细湿啰音，胸片检查支持肺炎诊断。在实际门诊中医生往往通过症状+检查、症状+影像学结果（有必要时）、或三者同时具备，均可诊断肺炎。
@罗百竹：就是要等到孩子出现了继发细菌感染再开始使用抗生素，就是要等到孩子出现了肺炎再开始治疗肺炎！预防性使用感冒药、抗生素等药物并不能预防细菌感染或肺炎的继发出现，儿童呼吸道疾病预防性使用抗生素就等于滥用抗生素！而且家长要警惕目前基层医院存在很多过度诊断和过度治疗儿童疾病的问题。针对儿童呼吸道疾病，我强烈推荐儿童接种hib疫苗（五联疫苗里有）、13价肺炎球菌结合多糖疫苗（13价肺炎疫苗）、流感疫苗等收费疫苗。有医生点评说在门诊解释100遍也没有用，所以我们还需要在互联网上、在各种科普途径解释1000遍、10000遍。推荐阅读：《人大代表、重庆儿童医院院长李秋：建议遏制儿童抗生素滥用，预防性使用抗生素是典型的滥用抗生素》。
@微微辣vera：靠谱医生眼中的肺炎：【如果细湿啰音…如果局部呼吸音低…如果呼吸急促甚至呼吸困难…】；不靠谱医生眼中的肺炎：【肺部有啰音了！为什么不早点来？你娃都被你拖成肺炎了！还不拍片挂水住院？】
@火爸朱剑笛：#排队5天孩子呼吸道感染熬成肺炎# 医院为什么这么拥挤，这种媒体报道制造焦虑要占四成“功劳”，医疗系统不讲科学的“功劳”也占四成。这个案例的用药几乎可以肯定是不科学的。如果不是流感或新冠肺炎的话，早治疗基本上也预防不了肺炎；如果是流感或新冠肺炎的话，这个案例的输液大概率是不科学的。
童爸点评：很多家长似乎难以理解这句话——就是要等到孩子出现肺炎，才能开始治疗肺炎；儿童呼吸道感染中预防性使用抗生素基本上就等于滥用抗生素。我五句话解释如下：
① 在孩子出现肺炎前，没有办法预测是否会出现肺炎；
② 孩子感染了各种病原体后，出现肺炎的概率很低；
③ 等孩子出现了肺炎，再开始治疗是来得及的，几乎100%都能治好；
④ 3-5岁内儿童肺炎大多数是病毒性肺炎，几乎没要特效药可以使用，只能对症护理，等待孩子自愈。
⑤ 流感引起的流感性肺炎，可以提前接种流感疫苗，高风险人群发病48小时内使用抗流感药物可以降低出现重症的概率。
✩ 欧茜医生：如何分辨感冒和肺炎？孩子感冒咳久了会发展成肺炎吗？
✩ 陈小舒：咳嗽不处理会发展成肺炎吗？肺炎一定要吃抗生素/住院/输液吗？
✩ 卓正儿科石莹：孩子咳嗽不治会拖成肺炎吗？肺炎一定要输液吗？请避开这些认知误区
4.2 儿童肺炎需常规拍片或CT吗？
@罗百竹：急性支气管炎是根据症状来诊断的疾病，而胸片是拍不出急性支气管炎的；如果拍片发现不是肺炎，医生往往就会给一个支气管炎的诊断，这算是给患者一个交待吧！
@罗百竹：经常有家长咨询——孩子拍片提示两肺纹理增多、模糊，这是肺炎吗？两肺纹理增多模糊，实际上这不是肺炎。你可以认为这只是支气管炎的表现。其实支气管炎并没有什么特征性的表现，也不需要拍片，支气管炎是根据症状来诊断的疾病。说句实话，我并不完全相信现实中基层医生对儿童肺炎的诊断。例如一个小宝宝出现了毛细支气管炎，医生真的就能那么准确地区分毛细支气管炎和肺炎（更多是毛细支气管炎的延伸）吗？毛细支气管炎和肺炎有一刀切的界限吗？现实中的过度医疗很多，例如滥用各种药物——包括抗生素、静脉注射、感冒药，止咳化痰药！我就不相信这些医生的诊断和用药一塌糊涂，一些连儿童血常规都不会看的医生，看起片子来就变得火眼金睛了？我不信。当然非常典型的儿童肺炎——例如孩子反复发烧五六天以上，伴有严重的咳嗽以及呼吸急促，这种情况别说医生了，就是外行也能够判断出来的。
@罗百竹：诊断肺炎和查病原体是不一样的——查病原体（抗原或者核酸）有客观的实验室结果，不需要医生经验判断；而诊断肺炎主要是凭经验判断的，要么是经验性的听诊，要么是拍了胸片，也需要医生凭经验来解读片子的。在国内只要是凭经验诊治的领域里，那肯定有很多东西都难以吐槽的。例如支原体感染主要也是经验性诊治的——结果就是在国内阿奇霉素滥用到无以复加的程度，导致国内支原体对阿奇霉素在体外的耐药性达到90%以上……
@罗百竹：不要盲目拍肺部CT，最后拍出来一个支气管炎是极不划算的！肺炎的症状主要是反复发热、呼吸困难/呼吸急促，可以根据症状来诊断。而且拍片也不能判断感染类型，而病毒性肺炎几乎也没有特异性治疗的手段。现实中滥用CT的情况也比较严重。很多医生动不动就让怀疑肺炎的孩子拍CT，完全不考虑CT电离辐射的远期致癌影响！好多医生张口就是X光片看不清楚——但是CT实际上主要是看几毫米的肺结节，如果儿童肺炎很轻微，X光片都很难看出来，哪能有多严重？CT的电离辐射比胸片高很多（大概要高50-200倍），这又增加了孩子未来致癌的风险！实际上即便是新冠肺炎，绝大多数拍X光片即可，也不需要拍CT。新冠肺炎的治疗和干预手段，一般参考的是血氧饱和度而不是CT片。更别说，很多出院的人，更没必要查CT了。一般肺炎的完全吸收需要数周时间，只要临床症状持续改善——例如患者彻底退烧，呼吸也不再急促，那就证明病已经好转了，甚至痊愈。在这种情况下，一般是不需要复查胸部CT。复查胸部CT有什么意义？只有一些特殊病人才考虑复查的。
@罗百竹：肺炎是儿童期常见的一种疾病， 肺炎一般根据孩子的症状来做诊断，大多数情况下儿童肺炎不需要拍胸片，更不需要拍肺部CT。对于绝大多数儿童肺炎/疑似儿童肺炎病例，无论是否拍胸片或CT，其实最终都几乎不会影响治疗方案或者疾病的结局。有时候病情复杂的情况下，医生可能会要求拍片，这里要提醒——可以酌情同意拍胸片X光片（DR），但是一般不需要拍CT。因为胸片一般就可以诊断肺炎了，而即便拍了CT往往也不能改变治疗方案。CT的辐射往往要比胸片（X光片）高50-200倍，存在辐射暴露的问题。有些医院让肺炎儿童多次拍CT，甚至还要求复查的时候再次拍片，这绝大多数都是极端错误的。有时候医患关系的利益不一致，有些医生根本不考虑辐射对孩子的远期影响——致癌性！
@罗百竹：吐槽一个事情吧！最近看到多个案例，医生怀疑孩子出现了肺炎，所以开了胸部正位X光片（DR），但是孩子的拍片结论仅仅是支气管炎，而不是肺炎，可医生依然诊断为肺炎，然后按照肺炎用药。如果医生早已经认定为肺炎，为什么还要去让孩子拍片呢？！虽然我们知道这一点——医生可以结合症状和影像来判断是否为肺炎——但是儿童肺炎本来就不是必须要拍片的，也不建议常规拍片啊！当医生高度怀疑是肺炎时，那你就直接诊断肺炎啊！你没有直接诊断肺炎而求助拍片，那就说明你对自己的诊断没有信心！那么拍片结论如果不是肺炎，那么你就不应该坚持继续诊断肺炎啊！现实中的大多数医生都太保守了，我经常反而不相信他们对于X光片的解读。甚至我更相信放射科医生对X光片的解读，因为他们并不直接面对孩子形成的压力。当然这个事情我也就是吐槽一下，也无力改变什么。
疑似肺炎的门诊儿童一定要拍片吗？请看这几位医生的科普——
@CY郝希纯医生：1. 门诊病例：如果能够在门诊就可以治疗的患儿，可以不用拍胸片，来确诊是不是肺炎。另外，如果门诊肺炎已经开始治疗了，但是效果不好，或是有低氧血症或者呼吸窘迫，那么就需要拍胸片。2. 住院病例：所有住院病例，都应当行胸片检查。3. 复查：如果肺炎恢复的很顺利，无需常规复查胸片。
@大爱儿科伍医生：胸部X线片对急性下呼吸道感染的门诊患儿的临床治疗结果没有影响。世界卫生组织肺炎病例定义中认为临床可识别的儿童肺炎不会从胸部X光片中获益，常规使用胸部X线检查对2个月以上急性下呼吸道感染的门诊儿童无益。 肺炎诊断一定需要拍胸片吗？对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似肺炎患儿，无需常规行胸片检查。因为不管查或不查对治疗方案都没有影响，意义不大。而对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿则应及时做胸片检查。
@罗祎明医生：儿童肺炎，完全不需要复查胸片，毫无任何意义，白白暴露辐射。临床症状好转比胸片靠谱的多。就像一个统计预测模型（predictive model），加上胸片的信息，模型表现（performance）没区别或者甚至变得反而更差。类似的，绝大多数肺炎也不要做CT。脓胸、胸腔积液这些是肺炎并发症，要具体情况具体分析。
@罗百竹：宝妈咨询——孩子因为肺炎住院静脉注射一周，医生要求出院十天后拍胸片复查，这个需要吗？佑佑朋友：我之前问诊翟医生，他说如果有脓胸，胸腔积液，肺不张，大片阴影这些的话，是建议复查的，没有这些就不需要。@大爱儿科伍医生：如果经过治疗无发热，呼吸道症状缓解，轻症的支气管肺炎不建议再复查胸片了。大多数患有儿童社区获得性肺炎的健康儿童都会康复，没有任何长期后遗症，经治疗后无症状儿童无需复查胸片。一些研究评估肺炎治疗后随访X线片发现均正常或有所改善，即使发现肺部炎症残留，也无须额外的治疗。
怡禾健康儿科楚天臣医生：胸片报告肺炎一定是肺炎吗？不一定。肺炎诊断，胸片有参考价值，但不能完全依靠胸片结果，主要还是要靠具体的临床表现和查体，典型的表现有咳嗽，伴有咳痰，发热，气促，肺部听诊会有啰音出现，影像学也可以出现相应改变，比如胸片可以看到片状密度增高影等。
@肺你莫属Rocky：最近太忙，因为影像科工作量剧增，原因大家都知道的。作为影像科医生我也来讲几句吧：(1)儿童做CT有辐射危害，要权衡利弊；(2)在临床医生没有开影像检查的时候不要主动提；(3)如果临床医生建议你做个影像检查，多问一句，我怕辐射不做可以吗？不做CT改为拍片可以吗？如果一定要做CT，请让临床医生开“低剂量CT检查”；(4)在影像科做检查时主动要求辐射防护用品。
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如何看胸片：
✩ 儿科时间汪丙松：大叶性肺炎？可能只是胸腺影！（典型胸片）
✩ 开心爸孔令凯：怀疑肺炎，什么时候需要查胸片？这次支原体感染，查了2次胸部CT了，怎么办？
4.3 儿童肺炎会传染？
@罗百竹：肺炎是不传染的，传染的是病毒/细菌；A感染后得了肺炎，但是传染给B后不一定会出现肺炎（绝大多数人不会出现肺炎）。换句话说接触了肺炎患者，不一定得的是肺炎，这要看每个孩子的免疫能力。大多数儿童肺炎都是轻症肺炎，可在门诊或家中治疗，而不需要输液治疗。家长需做好发热、咳嗽的护理、预防脱水、病情观察等，如初始治疗48小时无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗。重度肺炎则需收住院治疗。
4.4 儿童肺炎都需住院和静脉注射？
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4.5 病毒性肺炎不需要使用抗生素
@翟医师：有些人只要看到白细胞/中性粒细胞高，就马上开抗生素。没有再想想，真有感染的话，感染在哪里？是肺，中耳，还是尿路感染？脓毒症比较急，可以在找不到感染部位时联合用广谱抗生素。病不重的话，还是要弄明白，针对性地用药。病情不重，又没有明确的细菌感染部位，不要轻易给抗生素。肺炎的孩子，听到喘鸣，就不要轻易考虑细菌感染。
@叶盛医生：明确诊断为病毒感染（比如呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒）的肺炎，不需要经验性使用抗生素。
@罗百竹：正常的健康儿童如果10次感冒发烧就用了五六次以上抗生素那肯定绝大多数都是滥用——因为病毒感染后出现继发的细菌感染的概率很低，很多疾病都有过一些专门的研究，例如——3岁以下因为呼吸道合胞病毒感染住院的孩子，继发细菌感染的只有1.2%，继发细菌性肺炎的只有0.9%。
4.6 关于白肺
怡禾健康儿科王立强医生回复宝妈对于儿童是否会出现白肺的担忧：关于这种所谓白肺的说法不需要理会的，这样的情况都是小概率事件，然后还经常存在为了吸引眼球而夸大其词的因素。所以我们根本就不需要过于紧张。而且这样的疾病它都是无法预测和预防的。而关于支原体肺炎，它也经常遇见这样的大片状阴影，有的时候就会形容白肺的因素，但是它依旧是可以自己慢慢恢复正常的，所以根本就不需要纠结。另外如果存在这肺炎，但是精神状态良好，那么其实都说明这个肺炎是不严重的，根本就不需要紧张了。也就是说不能单纯的根据这一个胸片结果或者血象结果来判定病情轻重。如果后续出现大于39度以上的高热，然后口服退烧药，发热一点都不能退掉，精神状态持续变差，或者是出现频繁的夜间咳嗽甚至是咳醒表现，然后导致白天精神状态萎靡，那么需要面诊医生重新评估病情。
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4.7 小婴儿吐泡泡大多不是肺炎
@罗百竹：“新生儿吐泡泡就是肺炎”，这个言论大家怎么看？关于吐泡泡倒是可以简单回答：孩子患上新生儿肺炎可能会口吐泡沫，但反过来口吐泡沫不代表患上了新生儿肺炎。喜欢吐泡泡的孩子我见到得多了，童童小时候一直就喜欢吐泡泡，还有“好心人”说是因为童妈孕期螃蟹吃得太多了。总有一些宝妈因为孩子呕吐了、生理盐水滴鼻子呛了几声、吐泡泡等原因就怀疑孩子是不是吸入性肺炎。这些肯定99%不会是吸入性肺炎。
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五
5.1 13价肺炎球菌多糖结合疫苗
✩ 欧茜医生：重装上市的13价肺炎球菌疫苗为何物？值得打吗？
✩ 祐苗健康田伟：去香港打13价肺炎疫苗和4价流感疫苗，有必要吗？
✩ 夏天的陈小舒：肺炎13价疫苗，23价疫苗有什么区别？打哪种更好？
✩ 夏天的陈小舒：以前给孩子接种过23价肺炎疫苗，还要再接种13价吗？
✩ 怡禾健康汪曦：肺炎疫苗里为什么不优先推荐23价疫苗而是13价疫苗？
✩ 路一夫：错过打疫苗，不知该怎么办？美国CDC已经全帮你整明白了
5.2 如何选择13价肺炎疫苗
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✩ 现代育儿百科：第二款国产13价肺炎球菌结合疫苗——民海生物的维民菲宝
5.3 世界卫生组织推荐“2p+1”接种程序
童爸提醒：我国批准的标准接种程序是3P+1程序（即2、4、6月龄进行基础免疫，12~15月龄加强免疫），目前我国的接种单位不可能主动采取2P+1程序。如果你觉得13价肺炎疫苗太贵，可以考虑采取2P+1程序。如果因为各种原因孩子被迫不能按时接种疫苗，也可以考虑采取2P+1程序。
网站链接： https://www.chp.gov.hk/tc/features/100770.html | 微信环境长按识别访问 |
5.4 23价肺炎球菌多糖疫苗
方舟子在《天价疫苗值得打吗》一文中指出：还有一种“23价肺炎疫苗”，比较便宜，一剂200多元，且只需打一剂。23价听上去比7价、13价多了很多，但这是性质不同的疫苗，全称是23价肺炎球菌多糖疫苗，其有效性比PCV7还低，对2岁以下儿童基本无效，对2岁以上人群有效性大约是50%～80%，其合适接种对象是2岁以上因为某种疾病导致免疫力下降的儿童以及65岁以上的老人，健康儿童不必打。
UpToDate临床顾问：对于所有年龄大于等于65岁的成人，我们均推荐接种肺炎球菌疫苗(Grade 1B)。目前，此类个体的疫苗接种应包括序贯给予两种疫苗，即13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13)和23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)。对于先前既未接种过PCV13、也未接种过PPSV23的年龄大于等于65岁个体，推荐先接种PCV13，在6-12个月后再接种PPSV23。对于已接种过PPSV23的患者，应至少间隔1年再接种PCV13。
香港科学委员会建议两岁或以上有高风险情况人士应接种一剂13价肺炎球菌结合疫苗 ，一年后再接种一剂23价肺炎球菌多糖疫苗。已经接种23价疫苗的人士则应在上一次23价疫苗接种一年后才接种13价疫苗。而已经接种13价疫苗的人士则应在上一次13价疫苗接种一年后才接种23价疫苗。65 岁及以上而没有高风险的情况的人士，科学委员会建议接种一剂13价疫苗或一剂23价疫苗。
5.5 强烈建议老年人接种两种肺炎疫苗
@寒江独钓僧：很多老人形成“白肺”并不是新冠病毒直接引起的，而是并发的。这里我谈谈细菌性肺炎与新冠肺炎的关系，以及如果预防细菌性肺炎。
https://weibo.com/6983642457/Mll9fd5hb |
童爸点评：我对这个视频其他内容不做评价，但是对于博主建议老年人群体积极接种23价多糖肺炎疫苗是要点赞的！同时希望我国早点开放让老年人接种13价肺炎结合疫苗（国外已经上市肺炎球菌15价和20价结合疫苗）。2020年我妈接种流感疫苗时就同时接种了肺炎23价多糖疫苗，而我爸只接种了流感疫苗。2021年可能因为疫情封控的原因，他们都没有接种流感疫苗。2022年我说了多次，终于说服了我父母。在2022年12月初，感谢我大姐带着父母去了县疾控中心——我爸接种了流感四价疫苗和肺炎23价多糖疫苗，我妈也接种了流感四价疫苗。当时他们两个人也都已经接种了三针新冠灭活疫苗。面对这次新冠疫情，两位老人也都顺利渡过了，总体上症状轻微，没有出现新冠肺炎。
推荐阅读：
✩ UpToDate临床顾问：年龄≥65岁成人的肺炎球菌结合疫苗接种
六
6.1 关于儿童肺炎的诊断和治疗
✩ 儿童社区获得性肺炎诊疗规范2019年版（忽略最后的中医药）
✩ 世界卫生组织：肺炎
6.2 关于支原体肺炎
童爸提醒：支原体肺炎的更多文章，请在童爸育儿公众号对话框发送/回复关键词【支原体】获取。
6.3 翟医师关于肺炎的科普文章
6.4 聂医生关于肺炎的科普文章
✩ 风湿科聂医生：当CT检查说你是肺炎，而你觉得不是的时候……
✩ 风湿科聂医生：应该如何治疗肺炎？--看看有多少颠覆你的观点
6.5 肺炎案例分享
✩ 知贝健康黄菁：直到孩子得了肺炎，我才发现自己对这个病一无所知
✩ 祐苗黄山雅美：孩子肺炎出院，这些药还要吃吗？有痰状粘液怎么办？
✩ 知贝健康何君礼：宝宝断断续续咳嗽一个月，呼吸有嘶鸣声要怎么处理？（病毒性肺炎）
6.6 关于成人肺炎
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本文章目的是提供一般的科普信息汇总，不能替代个人的任何医疗诊治，个人医疗问题请咨询靠谱医生。
