83岁老人在浴室昏倒，头痛伴呼吸困难，你会考虑哪种疾病？| 病例探究

学术 2025-01-13 17:47 河北

本文将探讨一起83岁男性患者的案例，该患者在浴室地板上躺了大约 24 小时后出现呼吸困难和严重缺氧。如何在多种可能的疾病中进行鉴别诊断，一起来看看吧~

83岁男性，浴室昏倒，中度呼吸困难和头痛

患者男性，83岁，摔倒在浴室地板上大约 24 小时后被发现。患者报告称，摔倒当天呼吸困难。去浴室小便时感到头晕，然后“昏过去”。他的头撞到浴缸边缘后，因虚弱而无法起身。他一直躺在右侧，被卡在马桶和浴缸之间。

患者的女儿通常每天都会给他打电话，女儿说，由于他没有接电话就去了他家。发现他倒在浴室的地板上，于是拨打了911。急救人员将他送往急诊室。

急救人员报告称，患者的初始生命体征为：氧饱和度85%，呼吸频率每分钟 28 次，血压185/120 mmHg，心率124 次/分，血糖435mg/dl。急救人员在现场未发现血迹。

患者有中度呼吸困难和头痛。否认胸部、颈部、背部或四肢有任何疼痛。否认有任何排尿困难。过去24小时内没有服用任何药物。

患者病史包括冠状动脉疾病（置入两个支架）、充血性心力衰竭（射血分数35%）、心房颤动、胰岛素依赖型糖尿病、肥胖、3期慢性肾病、神经病变和高脂血症。很久以前做过阑尾切除术。

患者用药情况包括卡维地洛（25 mg，2次/日）、呋塞米（40 mg，2次/日）、赖诺普利（40mg，1次/日）、甘精胰岛素（20 单位，1次/日）、阿司匹林（324 mg，1次/日）、华法林（2.5 mg，1次/日）和辛伐他汀（20 mg，1次/日）。服用鱼油作为补充剂。

患者独居，能够完成所有日常生活活动。患者否认吸烟、饮酒或使用违禁药物。

检查和诊断

急诊科患者初始生命体征如下：

体温35.4°C，心率 125次/分钟，呼吸频率 22次/分钟，血压 175/120 mmHg。

脉搏血氧仪显示，鼻插管供氧 2 升/分钟，血氧饱和度为 90%。患者体重105 kg，身高 1.75 m，体重指数为 34.3 kg/m2。

患者已苏醒，能够交谈，但呼吸困难，且看起来不舒服。头部右侧有擦伤，但未出血，下方有 2×2cm血肿。粘膜干燥。颈静脉轻微扩张。

颈椎无压痛，但触诊时可发现轻微的椎旁压痛。患者脉搏规律，无杂音。双下肢可见 2+ 凹陷性水肿。两侧肺野均可听到湿啰音。未发现腹部压痛、膨胀或肿块。躯干右侧和右上肢可见数个大疱。患者四肢活动范围完整，无疼痛，脉搏全程为2+，前臂和脚踝处袜子和手套分布范围内的轻触觉减弱。

所有区域均柔软。未观察到胸椎或腰椎中线压痛，但右侧胸椎和腰椎区域有压痛。神经系统检查显示患者神志清醒，定向力良好，脑神经 II-XII 完好，上下肢肌力为 5/5。

全血细胞计数显示正常值。

综合代谢检查显示以下异常值：

钾：5.5 mEq/L（参考范围：3.7-5.2 mEq/L）

二氧化碳：18 mEq/L（参考范围，23-29 mEq/L）

血尿素氮：80mg/dL（参考范围，8-24 mg/dL）

肌酐：3.5 mg/dL（参考范围：0.9-1.3 mg/dL）

葡萄糖：465 mg/dL（参考范围，<160 mg/dL）

天冬氨酸氨基转移酶：80 IU/L（参考范围，6-34 IU/L）

丙氨酸氨基转移酶：75 IU/L（参考范围，20-60 IU/L）

脑钠肽水平为850 pg/mL（参考范围：<450 pg/mL）。肌钙蛋白水平和INR在参考范围内。凝血酶原时间为25秒（参考范围：11-12.5秒）。部分凝血活酶时间为29秒（参考范围：60-70秒）。肌酸磷酸激酶（CPK）水平为4500 IU/L（参考范围：55-170单位/L）。

尿液呈琥珀色，浑浊。尿液分析发现以下异常：比重：1.040（参考范围，1.002-1.030），血液：3+，蛋白质：3+，血糖：> 1000 mg/d（参考范围，0-15 mg/dL）。尿液分析还显示有微量酮体，无红细胞、白细胞、细菌或上皮细胞。

心电图检查；

图1

头部（图 2-4）和颈部（图 5）CT 扫描；

图2

图3

图4

图5

肺部超声检查有B线；

超声心动图检查显示射血分数显著降低，但无心包积液；

胸部X光（图6）；

图6

根据这些发现，以下哪项诊断最有可能？

A 血管性水肿

B 肺炎

C 充血性心力衰竭加重

D 肺栓塞

答案：C

讨论

呼吸窘迫在急诊科很常见，尤其是老年人。该患者在地板上躺了大约 24 小时后出现呼吸困难和严重缺氧。成人急性呼吸困难和缺氧的鉴别诊断很广泛。最常见的包括病毒性或细菌性肺炎、肺栓塞、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、哮喘加重、充血性心力衰竭加重和慢性阻塞性肺病 (COPD）加重。其他不太常见但重要的考虑因素包括气胸、胸腔积液、异物吸入、过敏反应、血管性水肿、神经系统疾病和会厌炎。

无缺氧的急性呼吸困难的原因包括心包积液、多种疾病因引起的代谢性酸中毒（例如横纹肌溶解症、糖尿病酮症酸中毒、阿司匹林中毒、脓毒症）、严重贫血、神经系统疾病、惊恐发作、声带麻痹和急性心肌梗死。伴有缺氧的慢性呼吸困难可能是由肿瘤或恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、结核病、特发性肺纤维化和肺动脉高压引起的。

有限的病史可能会使急诊科急性呼吸困难的评估变得复杂。

一般来说，检查包括胸部X光检查、全血细胞计数、基本代谢检查、心电图，以及根据情况进行的其他检查，例如胸部 CT 血管造影、通气灌注扫描、动脉血气测量、超声波检查、肌钙蛋白水平测量以及BNP和NT-proBNP水平测量。

超声检查因其能够快速检测出危及生命的病症而成为急性呼吸困难患者的一项有用检查。心脏和肺部的评估是关键。该患者的超声心动图显示射血分数显著降低，但无心包积液。

对于该患者，一些重要的病史、体格检查结果和数据有助于缩小鉴别诊断范围并实施治疗。患者明显缺氧，需要吸氧，否认有任何相关肺部疾病史。这些发现往往可以排除慢性呼吸困难的原因。没有吸烟史可降低COPD的可能性。没有发烧、咳嗽、胸部 X 光片上没有明确的浸润、白细胞增多和乳酸性酸中毒，因此病毒性或细菌性肺炎的可能性较小。

患者有心房颤动病史，正在服用华法林。INR在参考范围内，胸片异常、明显双侧凹陷性水肿和肺部湿啰音，降低了肺栓塞的可能性。没有喘鸣、哮鸣和荨麻疹往往可以排除血管性水肿、哮喘加重和过敏反应。没有上呼吸道或下面部或颈部创伤的报告，使得异物、气管损伤或吸入血液阻塞的可能性大大降低。颈静脉扩张的存在表明原因包括心包积液（由于缺氧程度，可能性较小）、张力性气胸（由于双侧呼吸音，可能性较小，胸片上可排除）和充血性心力衰竭。

该患者有充血性心力衰竭病史，检查时发现凹陷性水肿，肺部有湿啰音，胸片显示肺水肿，临床肺部超声检查有B线，临床超声心动图显示射血分数降低。

患者的治疗必须针对呼吸困难的根本原因进行。例如，试图用插管治疗张力性气胸会导致心脏骤停。在本例中，治疗充血性心力衰竭加重引起的急性肺水肿需要双水平气道正压通气 (BiPAP)，并补充氧气、硝酸盐和利尿剂。该患者有一个复杂因素：横纹肌溶解症，表现为 CPK 水平升高、尿液带血和肌痛。横纹肌溶解症可能是由于患者长时间躺在地板上造成的。对于此类患者，应检查所有隔室，以确保横纹肌溶解症的原因不是隔室综合征。

此外，该患者头部曾受过创伤，正在接受华法林抗凝治疗，因此需要进行头部非造影CT扫描以排除因患者高龄、头部创伤以及长期使用抗凝剂和抗血小板药物而导致的颅内出血。由于患者的年龄和头部创伤，还进行了颈椎非造影CT扫描。

目前，无法有效排除老年人的颈椎骨折，即使在没有疼痛和压痛的情况下。其余的体格检查结果是可靠的，因为没有其他创伤性损伤。

检查结束后，患者接受了静脉注射硝酸甘油和双水平气道正压通气 (BiPAP)治疗。病情最初有所改善，并被送入重症监护室。然而，患者的住院过程因肾衰竭恶化和液体超负荷而变得复杂。经过对护理目标的讨论，患者被转入临终关怀并死亡。

声明：本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

医脉通呼吸频道

关注医脉通呼吸科，快速获取国内外呼吸领域进展，及时查看指南更新，抢先知晓热门会议动态。

最新文章

补充维生素C有抗癌作用吗？专家共识来了，结果如何？

53岁男性发热伴黄疸，如何诊断？｜病例学习

一个人需要戒烟多长时间才能降低心血管疾病风险至常人水平？

胸痛伴呼吸困难，竟是自身免疫性疾病惹的祸！

急性肝衰竭患者侵袭性真菌感染，早期诊治很重要！

重磅 | 流行性感冒诊疗方案（2025年版）正式发布！

一表读懂：急性气管-支气管炎的鉴别诊断！| 知识卡片

头痛持续不断，谁才是真正“元凶”？| 临床推理

知哮有道 | 全方位解析哮喘的诊断及其进展

孕妇突发胸痛，是心肌梗死，还是药物所致？一个不起眼的检查为医生提供了方向……丨医起推理吧

挑战心电图：37岁男性，房颤负荷高达42%，诱因为何？

吸烟相关间质性肺疾病的临床表现、诊断及治疗｜图文并茂

肺癌遇上心衰急性加重，该怎么办？ | 呼吸365问

约1/4人群可能发生心衰，八大危险因素不容忽视！

FDA提案正式发布 | 拟降低香烟及部分烟草产品中的尼古丁含量至非成瘾水平

警惕，打喷嚏也能引起纵膈气肿！│病例分享

当吸烟遇上甲流：健康危机悄然升级！

流感与老年健康（下）——老年流感的预防与治疗

那3名医生在使用“救命药”时，未让患者签署知情同意书，被判定为非法行医？丨医眼看法

指南共识 | 10岁以下儿童肺炎如何管理？最新WHO指南来啦

靶化齐上阵，改善脑转移，EGFR-TKI联合化疗优化肺癌脑转移治疗策略

流感高发季聚焦「流感样病例」：早诊早治促进临床&经济双获益

靶化联合，优化实践，NSCLC一线治疗喜迎“EGFR-TKI+”新时代

案例解读 | 呼吸机初始参数该如何设置

五问五答｜特发性肺纤维化的影像学表现，你掌握了吗？

0-59日龄小婴儿重症细菌感染的管理，WHO建议一览！

隐藏在心脏中的“硬皮杀手” | 病例分享

36岁男性左侧颈部疼痛，这个凶险疾病别忽略！｜病例分享

【述评】关注老年肺炎的诊断、治疗与预防

来啦！2025最佳「糖尿病饮食」排名重磅出炉，7种控糖食谱任你选~

一文盘点：三种不可忽视的少见间质性肺疾病

老年人防肺炎攻略：这样做才是正道 | 呼吸365问

对乙酰氨基酚肝毒性的治疗研究进展丨前沿聚焦

流感与老年健康（上）——老年流感的临床表现与并发症

病房里来了一位“肤白”貌美的女模特，主任盯着她的脸出了神……直呼：有大问题！丨医起推理吧

83岁老人在浴室昏倒，头痛伴呼吸困难，你会考虑哪种疾病？| 病例探究

【专题笔谈】老年肺炎诊断中需要关注的问题

频繁嗜睡？别忽视，这7种疾病可能是幕后黑手！

”甲流”仍持续上升，手把手教你如何预防和早期识别及诊治。

老年患者吸痰引发误吸致死，医生灵魂拷问：各种“知情同意书”花样渐增，如何规范临床操作？丨医眼看法

肺腑之言 | 逄宇教授团队开发并验证舌拭子检测有望革新肺结核诊断

流感监测周报 | 南方流感样病例迅速攀升，台湾类流感门急诊就诊病例百分比超过流行阈值

病例分享：这种混合密度影像像浸润的结节缘何病理仍是原位癌伴微浸润？是否藏着混合磨玻璃结节是原位癌的奥秘！

肺挫伤如何诊治？一文掌握

侵袭性真菌感染死亡率高，盘点4种真菌感染的治疗

2024 ILCOR心肺复苏和急诊心血管护理科学共识发布，要点一文打尽！

Lancet发文：呼吸困难领域未来十大研究重点

指南共识 | 老年肺炎临床诊断与治疗专家共识重磅发布，13条推荐意见一览

抗生素治疗无效的大叶性肺炎和胸腔积液，是何因？| 病例分享

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉