临床外科常见伤口处理相关知识

文摘 2024-11-25 19:34 吉林

伤口是正常皮肤组织在致伤因子（外科手术/外力/热/电流/化学物质/低温等）作用下造成的组织损伤，导致皮肤完整性遭到破坏，皮肤正常功能也受损。

伤口愈合的4个阶段

➤ 止血

当我们受伤，可能会流血，作为愈合第一个阶段，我们的目标就是止血。在这个阶段，身体激活人体紧急修复系统、血液凝固系统，如同形成一个水坝阻止排水。在这个过程中，血小板与胶原蛋白接触，导致激活和聚集，血小板凝块有效阻止出血。

➤ 炎症

炎症是自我防御的阶段，主要是中性粒白细胞和巨噬细胞破坏细菌和清除碎屑，分泌生长因子和蛋白质，将免疫系统细胞吸引到伤口促进修复。这个阶段约4-6天，常伴水肿、皮肤发红，发热和疼痛。

➤ 增殖

一旦伤口清除，进入到阶段3，增殖阶段，分三步：填充伤口，体现在新的肉芽组织填充到伤口床，形成新血管-伤口边缘不断收缩促进伤口闭合-上皮形成，覆盖伤口。该阶段约持续4-24天。

➤ 成熟

成熟阶段，胶原纤维重新组织，新组织慢慢获得力量和灵活性，组织重塑和成熟，拉伸强度总体增强。这个阶段约21天-1年。

伤口的分类

➤ 按照时间长短分类：急性伤口和慢性伤口。

对比	急性伤口	慢性伤口
定义	突然形成且愈合较快的伤口，其愈合过程以及时平稳的方式进行。	伤口停滞在炎症阶段，无法通过正常有序而及时的修复到达解剖和功能上完整状态的伤口。
类型	手术切口、II度烧伤烫伤、浅层皮外伤，皮肤急性放射损伤，II度压疮，咬伤等	静脉/动脉性溃疡、糖尿病足溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡，大面积烧烫伤等
时间	大部分伤口7-10天明显愈合；部位不同愈合时间不一样，头面部血管较为丰富愈合快，四肢关节部位较慢，约半个月。	超过一个月未能愈合或者无愈合倾向
处理	宜敞开，尽早清洗伤口，刺激性敷料脱去脓痂及坏死组织，尽量避免抗菌素，对于裂隙状尽早缝合，溃疡面积大的健康肉芽面尽早植皮。	主要治疗为病因治疗。非手术治疗的原则是控制感染、促进愈合，主要为清洁创面、清除坏死组织，加强换药。

➤ 按照是否污染分类：清洁伤口、清洁污染伤口、污染伤口、感染伤口。

清洁伤口：无发炎现象；未进入消化道、生殖道、泌尿道；完全缝合的伤口；若有引流，则采用密封式引流者；非穿刺性的伤口。

清洁污染伤口：进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而无特殊污染的手术伤口。无感染性的胆道、阑尾、口咽的手术伤口。手术过程中没有明显的污染。

污染伤口：开放性的、新的、意外性的伤口。肠胃道内容物有明显溢出、手术过程有明显的污染者。有急性发炎，但未化脓。

感染伤口：有坏死组织的外伤伤口。内脏穿孔。已有感染的伤口。

➤ 根据受伤的深度：分为浅表性或上皮性损伤伤口、穿透性伤口、复合伤伤口。

浅表性或上皮性损伤伤口：这类伤口累及表皮层，因表皮具有再生能力，愈合后一般无瘢痕，如I。烧伤或烫伤伤口、中厚皮片供皮区均可视为浅皮性伤口。

穿透性伤口：指皮肤创伤累及表层和真皮，有时甚至深达皮下组织，有时肌肉和内部器官叶可受累，此类伤口也称贯穿伤伤口，包括切割伤、刺伤、撕裂伤、爆炸伤、挫伤、火器伤等。

复合伤伤口：此类伤口可由穿透伤的钝力伤引起，也可由热力伤或机械伤所致，如大面积软组织损伤、开放性骨折伴脱套的严重挤压伤、撕脱伤等。在复合伤情况下，还有一个重要问题即二次损伤，主要为局部缺血、再灌注现象或骨筋膜室间综合症引起的血管损伤所致。穿透伤与复合伤伤口常难以区分。

➤ 按照颜色进行分类：红色伤口、黄色伤口、黑色伤口、混合伤口。

红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类伤口。

黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。

黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如糖尿病足干性坏、深度压疮表面的坏死痂皮。

混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑混合性伤口。

伤口闭合的类型

伤口的创伤愈合的基本过程：急性炎症期→细胞增生期→瘢痕形成期→表皮及其它组织再生。

Ⅰ期愈合是指伤口经过缝合，或伤口裂隙很小，创面对合良好，边缘上皮迅速再生联结。一期愈合时间较短，局部瘢痕组织量少，功能良好。

Ⅱ期愈合是指裂隙较大或有感染等不良因素的伤口自然愈合，又称瘢痕性愈合。旧期愈合时间较长，局部功能受影响。

Ⅲ期愈合是指延期缝合的伤口愈合，伤口先保持开放24~72h或更长，通常是为了引流污染伤口的分泌物，确认无明显感染后予以缝合。这种处理可达到近似Ⅰ期的愈合，虽瘢痕组织稍多，但比伤口感染后的瘢痕性愈合时间缩短，且功能较好。

外科伤口处理原则

外科伤口处理原则，是包扎、换药、防止结痂，提倡湿性愈合。也就是说要给伤口的细胞，提供一个潮湿的生理环境，不让它形成痂。通过换药来止血、消炎，保护伤口，同时将伤口渗液引流，促进伤口愈合。

➤ 清洁

使用生理盐水冲洗或擦拭，配合无菌棉签。无菌棉签用无菌生理盐水沾湿，然后从伤口中心处开始，向外划圆轻柔擦拭清洁，初次清洗要将伤口上沾染的脏物清理掉，比如泥土、砂石、碎屑等；如果伤口表面附着的污物较多，可以先用碘伏消毒，紧接着以生理盐水冲洗掉碘伏。

如果是每次换药前的清洁，要注意清理掉上一次涂抹的药膏、或是渗出的变干血块及组织液；这一步的操作手法要慢且仔细。

➤ 上药

外伤药膏应该遵医嘱使用，不要过于依赖使用抗生素药膏，放置过久没有使用的药膏也最好不用。如果伤口清洁度高且没有感染现象，可以用无菌生理盐水冲洗后，就盖上敷料，不必刻意涂抹碘伏等消毒药剂，因为这样容易造成皮肤色素沉积且可能影响新生皮肤的生长。

如果需要涂抹外用药膏，要用干净的棉签沾取药膏，然后薄涂一层在伤口上即可，不需要厚敷。少数需要厚涂药膏的伤口，医师会叮嘱您药膏须厚敷，或填满伤口。

➤ 包扎

这一步骤十分重要，不要让伤口打开暴露在空气之中，这样容易造成感染。而伤口保持适当湿润（并非指故意要将辅料打湿）有助于愈合；因为伤口会有自然渗出的分泌物，其中含有丰富的修复成分和生长因子。人体细胞的修复需要在湿润的伤口上进行，所以千万不要再傻傻地将辅料打开来风干伤口了。

随着伤口的愈合，它的渗出液自然就会减少，伤口也就会逐渐变得干爽；等到新生皮肤长出了，皮肤自然就真正的干爽了！

➤ 换药、换辅料

伤口换药要依照其严重程度及分泌物的多少，来决定换药的次数。

不具有感染可能的表浅伤口，不需每天换药或一天换多次药，过度换药可能增加伤口感染风险。

一般的伤口，一天换两次药就很足够了。

渗出液较多的伤口，或是不小心弄湿了的伤口，只要覆盖在外层的敷料湿了，就需要按步骤进行换药了。

外科伤口处理，书上不讲的技巧

1、清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。

2、血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。

3、对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。

4、感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。

另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！

5、褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。

6、对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。

经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。

7、开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。

8、切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口（脂肪液化的区域全部打开），培养+药敏，加强换药。这样的切口要换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。

9、久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如：对于难愈性窦道（如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道），通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

10、对污染性油性伤口，用松节油洗去油渍。

11、对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

12、对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

13、再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，用酒精换药可要挨骂了；手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。

14、对于难愈性窦道如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

15、对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮高（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

注意事项

1、无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。

2、开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药，特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。

3、骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。

4、再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。

5、对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。

6、对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。

7、油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。

8、有感染的创面注意先做一个细菌培养＋药敏再换药，以免以后被动。

伤口处理常用溶液

➤ 盐水

有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；3%～10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。

➤ 3%双氧水

与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。

➤ 0.02%高锰酸钾溶液

分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用1:5000溶液进行湿敷。

➤ 0.1%雷佛奴尔<黄纱条>、0.02%呋喃西林溶液

有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。

➤ 攸琐（漂白粉、硼酸）溶液

具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。

➤ 聚乙烯吡酮碘（PVP-I）

为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液用于敷盖无菌切口；1%～2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。

➤ 抗生素溶液

常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每1cm21粒，每日1次。

➤ 1%～2%苯氧乙醇溶液

对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。

➤ 0.01%～0.05%新洁尔灭和0.02%洗必太溶液

用于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。

➤ 10%大蒜溶液

具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。

➤ 2%～4%甲紫（龙胆紫）溶液

具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。

➤ 纯石炭酸溶液

具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。

➤ 10%～20%硝酸银溶液

用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。

➤ 肥皂液

在清除创口有机物类物质方面，肥皂液是非常有效的，同时对组织细胞的破坏影响最小。灭菌橄榄皂洗涤液由于其表面活性，通过破坏疏水和静电力的作用，能抑制细菌粘附于软组织和骨组织，可有效减少附着在骨骼肌肉表面的细菌数量。

➤ 油剂纱布

具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更换一次。常用有：①凡士林纱布；②鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。

➤ 粉剂、软膏类

碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用；

10%～20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早期脓肿；

10%氧化锌软膏：涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；

链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；

2%聚乙烯吡酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意；

百多帮软膏：用于感染性创面。

➤ 药类

如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。

碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养，高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用，生理盐水只是起到湿敷的作用，肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的腐蚀。

伤口处理错误的方式

➤ 错误1：伤口处直接自来水冲洗

很多人受伤的第一瞬间清理伤口直接用自来水清洗，伤口愈合的外部因素中一个无菌的环境很重要，自来水有细菌，为了保证伤口不直接接触细菌，建议大家在冲洗伤口的时候尽可能的选择生理盐水。

➤ 错误2：伤口不进行包扎

伤口干燥，易附着硬痂，新生表皮细胞难以移动，伤口愈合时间延长。

➤ 错误3：伤口包扎过紧

包扎过紧可致局部血液循环变差，同时伤口接触氧气机会减少，伤口愈合时间延长。

➤ 错误4：反复消毒换药

如碘伏、酒精、双氧水等，可能破坏新鲜肉芽组织，减低白细胞活性而影响伤口愈合。频繁换药反而增加伤口感染机会，破坏刚刚长好的组织，加重瘢痕形成。

➤ 错误5：没有分清是创可贴还是创口贴

创可贴一般含有药物，而创口贴则不含药物。一般情况下，有小的伤口时，最好选择不含药物的创口贴。在使用含药物的创可贴时伤口出现不适，也最好立即停用。建议一般情况下，有小的伤口需要使用时，最好选择不含药物的创口贴。

➤ 错误6：没有判断伤口是否适合贴创口贴

创口贴的说明书或外包装清楚标明了：适用于切口整齐、清洁、表浅、创口较小且无需缝合的外伤。

➤ 错误7：别将牙膏抹在伤口上

擦伤后，禁止涂抹牙膏、药膏、草药、粉末等物质，以免掩盖伤者伤情，造成感染。

➤ 错误8：伤口直接涂抹云南白药

云南白药具有止血的作用。习惯将云南白药直接涂撒在流血的伤口上，以达到止血的目的，其实这种做法是不对的。

云南白药虽然具有良好的活血、消肿、止血、止痛作用，主治跌打损伤、瘀血肿痛、外伤出血、吐血等，但是多作为口服之用。如果将药粉直接散在流血的伤口上，容易引起伤口感染发炎，反倒不能发挥其应有的功效。　　

正确方法：伤口出血不宜直接涂撒云南白药，可采用止血带或纱布压迫止血。

➤ 错误9：必用抗生素

除非感染已发生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素药膏，也会影响伤口愈合。

➤ 错误10：动物咬的伤口也可以用创可贴

对于狗咬伤、猫抓伤、蛇咬伤、毒虫蜇伤或咬伤等曲动物造成的伤口，切忌使用创可贴，以免毒汁和病菌在伤口内蓄积或扩散。应在第一时间内，用清水、冷茶水、矿泉水、生理盐水、2%的肥皂水，甚至尿液等，反复冲洗伤口15分钟以上。

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