肝纤维化是多种因素引起的慢性肝损伤导致的肝内弥漫性细胞外基质过度沉积，其形成主要是在以M2型为主的Kupffer细胞分泌的TGFβ1等细胞因子的调控下，通过肝星状细胞（HSC）的激活和增值，增强细胞外基质（ECM）的合成，减少其降解，从而逐渐导致肝脏的硬化。
其中，HSC活化是发病中的关键步骤。在正常肝细胞组织中，HSC保持非增殖、静止的表型，当肝损伤时，HSC由静止状态转变为活化状态。活化的HSC能合成和分泌大量胶原和ECM以及基质金属蛋白酶（MMP），并且上调基质金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）的表达和合成。在慢性肝损伤过程中，过量增加的TIMP不仅阻断MMP的合成，从而抑制ECM的降解，并且还抑制活化的HSC凋亡，最终造成肝纤维化的发生。由于肝纤维化可进展为肝硬化甚或诱发肝细胞癌变，严重威胁着人类健康，因而倍受人们关注。
近来的研究表明肝纤维化是一种动态的、可逆的过程，故其及早诊断对疾病进程和治疗至关重要。目前，血清Mac-2结合蛋白（M2BP）被认为是一种新的、有用的肝纤维化非侵入性生物标志物，具有重要的潜在应用价值，本文就其临床研究进展加以介绍。
01
M2BP与肝脏
研究发现，在肝纤维化的发展过程中，升高的M2BP聚糖结构会发生变化，并可与紫藤凝集素（WFA）结合，成为肝细胞、成纤维细胞等多种细胞分泌的细胞外基质组分。肝内的M2BP水平随着肝功能的降低而降低，而血液中的WFA-M2BP随着纤维化的进展而增加。虽然M2BP在健康人的肝脏中产生，但慢性肝炎和肝硬化患者血清中，WFA-M2BP水平更高。
Mac-2结合蛋白糖基化异构体（M2BPGi）是M2BP的多糖修饰糖基化异构体（Gi），作为血清分泌糖蛋白的一种，为最近发现的新肝纤维化诊断标志物。肝肝维化时，其糖蛋白中的蛋白结构不变，但其结合多糖发生改变，利用检测其特异性改变的多糖成分，可进行肝纤维化的判断及分期。肝纤维化程度越重，M2BPGi量就越多。M2BP在HSC中被转录和糖基化，糖基化的M2BP聚糖异构体由活化的HSC分泌，分泌的M2BP聚糖异构体可能被带入库普弗细胞并在纤维化肝患者的血清中循环。一项横断面研究表明，血清M2BP还是一种有效的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的肝纤维化生物标志物，其诊断性能优于其它替代标志物。
02
临床应用
目前，已发现M2BP具有以下的临床应用价值。
① 预测NAFLD肝硬化风险
据2022年11月召开的第73届美国肝病研究学会年会（AASLD），一项来自越南胡志明市大学医学中心的报告，通过M2BPGi水平可预测CHB患者显著肝纤维化和肝硬化的发生风险。
研究纳入的177例NAFLD患者和50例健康对照者，以FibroScan为参考，对M2BPGi水平和包括天门冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数（APRI）、基于4项因素的纤维化指数（FIB-4）在内的其他纤维化标志物进行相关性、灵敏性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）分析。受试者工作特征曲线下的面积（AUROC）用于评估M2BPGi的最佳阈值。发现M2BPGi水平在健康对照者与无肝纤维化或轻度肝纤维化CHB患者之间存在显著差异。
M2BPGi和FibroScan之间的相关性较强（r= 0.77，P<0.001）。M2BPGi预测显著肝纤维化（F≥2）的最佳阈值为0.79，AUROC为0.77，灵敏性为67%，特异性为70%。相比APRI（61%）和FIB-4（47%），M2BPGi的灵敏性最高；M2BPGi预测肝硬化（F4）的最佳阈值为1.3，灵敏性为88%，特异性为87%，AUROC为0.91。已被作为越南CHB患者预测肝纤维化的有效方法。
另据日本的研究显示，M2BPGi检测结果与肝纤维化分期成显著正相关，且每个肝纤维化分期间的M2BPGi检测结果均有显著性差异。由于M2BPGi与肝纤维化分期的一致性好，干扰因素少而无创，有望成为评价肝纤维化最有前途的项目之一。
② 预测慢性病毒性肝炎相关的癌变风险
据一项国外近年的研究发现，WFA-M2BP由肝星状细胞分泌后，增强Kupffer细胞对Mac-2的合成，从而使肝星状细胞具有纤维化作用，因此WFA-M2BP不仅可用于准确评估各种慢性肝病的肝纤维化程度，还是预测HBV和HCV相关HCC 发展的风险因素。
该回顾性队列研究，共纳入170例接受根治性肝癌切除的CHB者，评价 WFA-M2BP在预测肝癌复发的纵向预后表现，在多变量分析中，WFA-M2BP水平是总体、早期和晚期复发的独立预测因子。WFA-M2BP水平>2.14者比WFA-M2BP水平≤2.14者更易复发，在总复发(56.0vs34.5%)和早期复发(52.0vs20.7%)方面，WFA+-M2BP水平>2.14者术后预后较差。
一项来自中国台湾的接受长期ETV治疗的899例CHB患者研究，平均随访7.01年，长期ETV经治的CHB患者HCC发生风险为7.12%(64/899)，即1.02/100人年。M2BPGi水平≥1.73的患者，表现出更高的HCC风险。分析发现M2BPGi水平与HCC的发展呈正相关。M2BPGi水平≥1.73的患者表现出更高的HCC风险，风险比为5.80(95% CI 3.50–9.60)。多因素分析，M2BPGi水平≥1.73，年龄增加、男性、基线血小板和肝硬化是长期ETV治疗的慢乙肝患者肝癌发生风险的独立危险因素。
③ 评估CHB的肝纤维化
据2023年第74届AASLD报道， M2BPGi 联合应用能更有效地无创诊断慢乙肝患者的肝纤维化水平。研究共纳入367例CHB者接受肝活检的回顾性分析，观察M2BPGi、瞬时弹性成像（TE）、FIB-4指数和天冬氨酸转移酶与血小板的比值指数（APRI），根据METAVIR纤维化评分进行肝纤维化病理评估。METAVIR纤维化评分F0~F4者的中位M2BPGi值分别为1.9、1.5、1.4、1.8和3.2 COI（p< 0.001）。M2BPGi水平与METAVIR评分弱相关（r=0.295，p< 0.001）。≥F2、≥F3和F4的M2BPGi AUROCs分别为0.6161、0.6581和0.6908。
在诊断显著纤维化（F2 - 4）方面，M2BPGi和TE均显著优于FIB-4和APRI。采用M2BPGi、TE、FIB-4、APRI诊断肝硬化的AUROCs分别为0.7208、0.8085、0.5051和0.6011。在无血液肿瘤的患者中，M2BPGi评估肝纤维化的预测价值显著优于FIB-4和APRI。通过对其他几项无创纤维化指标进行多变量分析，M2BPGi对≥F2、≥F3、F4的诊断无显著意义。而M2BPGi与血小板的比值指数（MPRI）与≥F3及F4相关（OR：1.41，95% CI：1.09-2.06，p= 0.030；OR：1.43，95% CI：1.15-1.87，p= 0.03）。
另一项横断面研究，纳入334例单独感染HBV的初治CHB者，基线时和治疗后、3、6个月检测M2BPGi，比较M2BPGi与不同生物标志物的水平差异。结果与经典的生物学标志物和TE相比，基线M2BPGi的中位水平为肝纤维化分期提供特异cut-off值。基线M2BPGi水平与TE结果高度相关（p<0.0001）。
F1~F4者的M2BPGi中位数分别为0.73、0.92、1.57、3.19COI。为评估其诊断能力，计算患者对早期肝脏疾病和肝硬化的AUROC，F2和F3患者间的AUROC为0.79，表明M2BPGi对区分早期肝脏疾病具有极强的价值。此外，肝硬化与F3患者间的AUROC为0.88，提示在临床可用于鉴别晚期肝病。治疗期间M2BPGi连续测量显示不同纤维化阶段的患者队列呈单调下降趋势。在治疗6个月时M2BPGi的中位水平降低了35%，TE降低了10%。治疗3个月时TE无显著变化，而M2BPGi降低了25%。
目前多数研究认为，血清M2BPGi的诊断性能优于其他纤维化替代标志物，在CHB治疗前的不同纤维化阶段中表现出良好的鉴别意义。M2BPGi也可用于评估非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎和胆道闭锁等患者的肝纤维化。与TE相比，在跟踪治疗病例时使用M2BPGi可观察到更佳的动态范围。
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-THE END-
▼“肝胆相照”
作者：桂林市第三人民医院 程书权
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