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慢性细菌感染是所谓的支气管扩张症“恶性循环”的关键组成部分。慢性感染的患者复发性加重的风险更高，而铜绿假单胞菌感染者的风险特别高。研究表明，铜绿假单胞菌的存在与急性加重增加有关，住院风险增加 7 倍，死亡风险增加 3 倍。欧洲呼吸学会 （European Respiratory Society， ERS） 指南有条件地推荐对 ≥ 3 次/年急性加重的铜绿假单胞菌感染患者提供吸入抗生素，同时建议对无铜绿假单胞菌感染的患者使用大环内酯类药物（如阿奇霉素）口服抗生素进行预防，但个别研究的结果不一致。先前的一项荟萃分析表明，吸入抗生素治疗支气管扩张症的疗效和安全性取得了有希望的结果。随后的出版物进一步补充了这一领域的现有证据，表明当吸入抗生素减少细菌负荷时，症状（咳嗽和痰液产生）有所改善。
在个别试验中取得的不一致结果给临床医生留下了一系列关于吸入抗生素的悬而未决的问题，包括急性加重的潜在益处程度，患者是否应该期望吸入抗生素在症状和生活质量上有所改善，以及益处是否仅限于铜绿假单胞菌患者感染或也延伸到与其他生物体的感染。为了解决这些问题，对患有支气管扩张症的成人吸入抗生素的使用进行了更新的系统评价和meta分析。吸入抗生素治疗成年支气管扩张症患者的随机对照试验的系统评价和荟萃分析。研究人员检索了MEDLINE、Embase、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、Web of Science以及符合条件的研究。如果研究纳入了通过CT成像诊断为支气管扩张症的成年人，并且治疗持续时间至少为4周，则纳入研究。主要终点是急性加重频率，其他关键疗效终点包括严重急性加重、细菌载量、症状、生活质量和FEV1。数据通过随机效应荟萃分析汇总。研究共纳入20项试验，涉及3468名患者。评估的试验报告了多个急性加重终点，将其表示为急性加重的频率、严重急性加重的频率、首次急性加重的时间以及至少一次急性加重的患者比例。吸入抗生素与急性加重患者数量减少（HR 0.85;95% CI，0.75-0.96）、急性加重频率略有降低（RR，0.78;95% CI，0.68-0.91）、严重急性加重频率可能降低（RR，0.48;95% CI，0.31-0.74）以及首次急性加重时间可能略有增加（HR 0.80;95%CI，0.68-0.94）。图1 ：A、B，显示急性加重频率（A）和严重急性加重频率（B）的森林图。吸入抗生素可能导致生活质量问卷-支气管扩张呼吸系统症状评分略有增加（平均差，2.51;95% CI，0.44-4.31），并可能降低圣乔治呼吸问卷的评分（平均差，-3.13;95% CI，-5.93--0.32）。图2 ：A、B，生活质量问卷-支气管扩张症 （QOL-B） （A） 和圣乔治呼吸问卷 （SGRQ） （B） 显示生活质量和症状量表的森林图细菌载量持续降低，但FEV1没有随着治疗而改变。有证据表明，两组之间的不良反应几乎没有差异（OR，0.99;95%CI，0.75-1.30）。分离出耐药微生物的合并风险比为1.86（95%CI，1.51-2.30;P < .00001），异质性低（I^2= 6%），表明吸入抗生素治疗的耐药风险更高。无论使用哪种吸入抗生素，耐药性都会增加（P = .20;I^2= 35%）。安全性情况见下图。图 3：A，B，森林图，显示导致停药的治疗中出现的不良反应（A）和支气管痉挛事件（B）。研究表明，吸入抗生素与肺部急性加重的显著减少有关，汇总估计可减少 21%。在需要住院治疗或静脉注射抗生素的严重恶化中观察到更大的影响，占 52%。据报道，支气管扩张症的加重减少没有最小的临床重要差异，并且在 COPD 等其他领域推导出此类值的尝试存在争议。然而，在其他疾病中，减少 > 20% 被认为具有高度的临床相关性。得出的结论是，吸入抗生素与临床上不同人群中急性加重的减少有关。
分析的一个引人注目的发现是，尽管吸入抗生素试验之间的不一致结果经常被讨论，但恶化结果显示出最小的异质性，并且结果出奇地一致，就算在设计、患者群体、持续时间和使用的抗生素方面存在多种差异。因此，尽管经常引用的疾病异质性可能是在支气管扩张症中吸入抗生素未能实现两个重复阳性随机临床试验的部分解释，但未能适当地为大约20%减少恶化频率的平均治疗效果的功效分析也可能是一个因素。一个关键新发现是，吸入抗生素可显著改善症状和生活质量，这和之前的荟萃分析和一些大型 3 期试验的结果相矛盾。我们观察到生活质量问卷-支气管扩张症和圣乔治呼吸问卷评分都有小而显著的改善。吸入抗生素的安全性是一个关键考虑因素，不过结果显示不良事件没有显著增加。这项系统回顾和荟萃分析显示，吸入抗生素可轻微减少成人支气管扩张的急性加重，可能减少其严重急性加重，并可能轻微改善症状和生活质量。
参考文献：
Cordeiro R,et al. The Efficacy and Safety of Inhaled Antibiotics for the Treatment of Bronchiectasis in Adults: Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2024 Jul;166(1):61-80.
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整理/排版：Joann
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