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吉雨婷, 刘斯文, 张芸萌, 等. 中美两国恶性肿瘤疾病负担、流行趋势及归因风险因素比较[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(7): 646-656. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20240208-00068.
目的
比较中美两国主要恶性肿瘤的疾病负担、流行趋势、5年相对生存率和归因风险因素差异，为制定中国肿瘤防控政策提供参考。
方法
采用描述性研究方法，数据来源于GLOBOCAN数据库，美国国家癌症研究所的监测、流行病学与终末结果项目数据库，全球疾病负担2019数据库以及既往研究。主要指标包括不同部位恶性肿瘤的发病例数、死亡例数、Segi's世界人口年龄标准化发病率（世标发病率）和死亡率（世标死亡率），5年相对生存率，人群归因分数（PAF）。
结果
2022年中国新发恶性肿瘤482.5万例，死亡257.4万例，世标发病率（201.6/10万）低于美国（367.0/10万），世标死亡率（96.5/10万）高于美国（82.3/10万）。肺癌高居中国恶性肿瘤疾病负担首位，发病和死亡例数分别占全部恶性肿瘤的22.0%和28.5%。乳腺癌（11.5%）、前列腺癌（9.7%）和肺癌（9.5%）是美国发病前3位的恶性肿瘤，同时也是前5位死因的癌种，而中国恶性肿瘤死因第2～5位均为消化系统肿瘤（肝癌12.3%，胃癌10.1%，结直肠癌9.3%，食管癌7.3%）。2000—2018年，中国恶性肿瘤总体世标发病率呈上升趋势，世标死亡率呈下降趋势，而美国在2000年以后恶性肿瘤的发病率和死亡率均有明显下降趋势。中国乳腺癌、结直肠癌和甲状腺癌发病率上升较快，胃癌、肝癌和食管癌的发病率和死亡率下降，但仍具有较重的疾病负担。2003—2015年，中国总体恶性肿瘤5年相对生存率从30.9%上升到40.5%。但除食管癌外，其他主要恶性肿瘤5年相对生存率均低于美国。2019年，归因于潜在可改变风险因素的中国恶性肿瘤死亡PAF为48.3%，与美国相近（49.8%），其中，吸烟是最主要的可改变风险因素，中美两国PAF均＞30%。另外，中国约有18.8%的恶性肿瘤来源于可以预防的慢性感染，如乙型肝炎病毒、幽门螺杆菌等，而美国只有＜4%的恶性肿瘤归因于感染。
结论
中国恶性肿瘤防治工作取得了长足进展，但仍然面临严重的疾病负担，癌谱正在从发展中国家向发达国家转变，应重视可改变因素，综合施策，科学防癌。
【关键词】恶性肿瘤；发病；死亡；流行趋势；5年生存率；归因风险
恶性肿瘤是影响居民健康的重大公共卫生问题，也是影响全球疾病负担的关键因素。世界卫生组织数据显示，恶性肿瘤是导致居民过早死亡的主要原因，在大多数国家表现为第1或第2大死因。我国的肿瘤登记工作已经覆盖全国所有县区，国家癌症中心承担数据收集、汇总、质控等工作，并经国家卫生主管部门审核后发布。美国癌症协会每年利用美国国家癌症研究所、北美中央癌症登记协会和国家卫生统计中心提供的恶性肿瘤相关数据，预测美国当年恶性肿瘤发病和死亡例数。世界各国发布的肿瘤负担原始数据由世界卫生组织下属的国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）根据统一标准汇总和测算，形成GLOBOCAN数据库，呈现全球185个国家或地区的36种恶性肿瘤疾病负担的估计结果，为世界范围内的癌谱比较提供数据支持。2024年2月，GLOBOCAN 2022数据库正式发布，中国同步发布最新恶性肿瘤统计报告。本研究主要基于GLOBOCAN数据库及肿瘤归因风险既往研究，详细描述和比较了中美两国恶性肿瘤最新疾病负担、流行趋势、5年相对生存率及归因风险因素，并进一步讨论了两国主要肿瘤防控措施，以期为我国肿瘤防控策略制定提供理论参考。
一、数据来源
1. 中国数据来源：2020和2022年发病和死亡数据来自GLOBOCAN数据库，发病和死亡率趋势来自国家癌症中心发布的最新统计报告，主要恶性肿瘤5年相对生存率数据来自我国17个高质量肿瘤登记处恶性肿瘤患者长期随访结果，肿瘤死亡归因风险数据来自全球疾病负担数据库（global burden of disease, GBD）2019版和Islami等学者在2017年发表的中国肿瘤归因风险研究。
2. 美国数据来源：2020和2022年发病和死亡数据来自GLOBOCAN数据库，发病和死亡率趋势来自IARC，主要恶性肿瘤5年相对生存率数据来自美国国家癌症研究所的监测、流行病学与终末结果项目数据库，肿瘤死亡归因风险数据来自GBD 2019数据库及Islami等学者在2018年发表的美国肿瘤归因风险研究。
二、统计学方法
采用描述性研究方法，统计指标包括不同部位恶性肿瘤的发病和死亡例数、世界人口年龄标准化发病率（世标发病率）和死亡率（世标死亡率）、5年相对生存率、人群归因分数（population attributable fraction, PAF）。世标率采用Segi's世界标准人口年龄构成，5年相对生存率标化采用国际癌症生存标准。根据国际疾病分类第10版编码，本文纳入分析的主要恶性肿瘤包括食管癌（C15）、胃癌（C16）、结直肠癌（C18～21）、肝癌（C22）、胰腺癌（C25）、肺癌（C33～34）、皮肤黑色素瘤（C43）、乳腺癌（C50）、子宫颈癌（C53）、子宫体癌（C54）、卵巢癌（C56）、前列腺癌（C61）、肾癌（C64）、膀胱癌（C67）、脑肿瘤（C70～72）、甲状腺癌（C73）、非霍奇金淋巴瘤（C82～86，C88）和白血病（C91～95）。
一、中美两国恶性肿瘤发病和死亡现况
2022年全球185个国家或地区总体恶性肿瘤新发病例估计为1997.6万，死亡974.4万，世标发病率196.9/10万，世标死亡率91.7/10万。其中中国新发恶性肿瘤482.5万例（男性253.4万，女性229.1万），占24.2%，世标发病率201.6/10万。发病例数前5位的恶性肿瘤为肺癌（22.0%）、结直肠癌（10.7%）、甲状腺癌（9.7%）、肝癌（7.6%）和胃癌（7.4%）。2022年中国恶性肿瘤死亡例数预计为257.4万（男性162.9万，女性94.5万），世标死亡率96.5/10万，死亡前5位的恶性肿瘤分别为肺癌（28.5%）、肝癌（12.3%）、胃癌（10.1%）、结直肠癌（9.3%）和食管癌（7.3%）。肺癌高居中国恶性肿瘤疾病负担首位，发病例数第2、4、5位以及死亡例数第2～5位均为消化系统肿瘤（图1）。
2022年美国恶性肿瘤新发病例预计为238.0万（男性128.4万，女性109.6万），世标发病率367.0/10万，发病例数前5位的恶性肿瘤为女性乳腺癌（11.5%）、前列腺癌（9.7%）、肺癌（9.5%）、结直肠癌（6.7%）和皮肤黑色素瘤（4.3%）。2022年美国恶性肿瘤死亡例数预计为60.6万（男性32.1万，女性28.5万），世标死亡率82.3/10万，死亡前5位的恶性肿瘤分别为肺癌（21.1%）、结直肠癌（9.0%）、胰腺癌（8.2%）、女性乳腺癌（7.1%）和前列腺癌（5.6%）。中美两国恶性肿瘤患者最常见的死因均为肺癌。与中国癌谱不同的是，美国乳腺癌和前列腺癌分别位居女性和男性恶性肿瘤发病首位，二者发病例数均超过肺癌，且均位居恶性肿瘤死亡原因前5位，而中国恶性肿瘤死因第2～5位则均为消化系统肿瘤（图1）。
二、中美两国恶性肿瘤发病率和死亡率变化趋势
1. 中国主要恶性肿瘤发病率和死亡率趋势：2000—2018年，中国全癌种世标发病率呈上升趋势，平均每年增长1.4%，而世标死亡率平均每年下降1.3%。在男性中，肺癌发病率始终高居恶性肿瘤首位，总体趋势变化较平缓。胃癌、肝癌、食管癌发病率呈下降趋势，结直肠癌、前列腺癌、甲状腺癌发病率上升。与2020年相比，2022年中国男性主要恶性肿瘤类型基本不变，值得注意的是，结直肠癌、肝癌、甲状腺癌和肾癌的发病顺位上升，胃癌、胰腺癌和非霍奇金淋巴瘤的发病顺位下降（图2）。
2000—2018年，中国女性恶性肿瘤以乳腺癌为主，发病率持续升高，其次包括肺癌、结直肠癌、子宫颈癌和甲状腺癌等。自2004年起，甲状腺癌发病率急剧上升，到2022年已成为中国女性第3大高发恶性肿瘤；肺癌自2013年起也呈明显上升趋势，2022年超过乳腺癌成为女性第1大恶性肿瘤。与2020年相比，2022年中国女性肺癌、甲状腺癌、子宫颈癌、子宫体癌和卵巢癌的发病顺位上升，其他主要恶性肿瘤发病顺位保持平稳或下降（图2）。
肺癌、肝癌、结直肠癌、胃癌、食管癌在中国男性和女性中均为恶性肿瘤的主要死因。与2020年相比，2022年中国男性结直肠癌和膀胱癌死亡顺位上升，女性肝癌和子宫颈癌死亡顺位上升，男女食管癌死亡顺位则均有所下降（图3）。
2. 美国主要恶性肿瘤发病率和死亡率趋势：1975—2016年，美国发病率上升趋势明显的恶性肿瘤为皮肤黑色素瘤、肾癌、肝癌和甲状腺癌。美国皮肤黑色素瘤发病率上升趋势显著，较中国具有更靠前的发病和死亡顺位。中国肝癌疾病负担更重，但发病和死亡率呈下降趋势，美国肝癌发病和死亡率则均在上升。中美两国甲状腺癌发病率均急剧升高，且以女性为主。1975—2016年美国发病率大幅下降的恶性肿瘤主要有肺癌、结直肠癌、胃癌、卵巢癌和宫颈癌，前列腺癌发病率波动明显，呈现先升后降的趋势。对于美国女性而言，乳腺癌始终保持发病率首位，1987年起肺癌超过结直肠癌成为仅次于乳腺癌的女性第2大高发恶性肿瘤。宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌发病率长期趋势下降明显，但子宫体癌在2007年左右开始有所上升（图4）。
2000年以来，美国恶性肿瘤死亡率总体呈现下降趋势，下降速度男性高于女性，尤其是肺癌和结直肠癌。2017年美国男性肺癌死亡率（25.6/10万）较峰值（1990年，56.8/10万）下降55%，女性肺癌死亡率（18.3/10万）较峰值（1998年，26.8/10万）下降32%。男性和女性结直肠癌死亡率也分别下降约50%。除肝癌死亡率上升外，其他主要癌种死亡率均下降或保持平稳。值得注意的是，自1950年以来美国胃癌和宫颈癌死亡率下降十分显著，近年来降速放缓。食管癌、胰腺癌、男性肺癌的发病和死亡水平接近，提示预后较差（图4）。近期趋势方面，2020年和2022年美国恶性肿瘤发病和死亡顺位保持稳定（图5、6）。
三、中美两国主要恶性肿瘤5年相对生存率比较
2003—2015年，我国恶性肿瘤总体标化5年相对生存率从30.9%上升至40.5%。除胆囊癌和胰腺癌的5年相对生存率出现下降外（分别从20.1%和11.7%下降至16.4%和7.2%），我国其他主要恶性肿瘤5年相对生存率均呈上升趋势，如甲状腺癌5年相对生存率由2003—2005年的67.5%上升至2012—2015年的84.3%，乳腺癌由73.1%上升至82.0%，子宫体癌由55.1%上升至72.8%等。相较于美国，中国主要恶性肿瘤5年相对生存率除食管癌外均低于美国，总体标化5年相对生存率相差约20个百分点（图7）。
四、中美两国恶性肿瘤死亡归因风险比较
2019年，我国恶性肿瘤死亡归因于潜在可改变风险因素的总体PAF为48.3%，与美国相近（49.8%）。吸烟是导致恶性肿瘤死亡最主要的可改变危险因素，中美两国PAF均＞30%。其次重要的危险因素中国为感染（18.8%），美国为超重或肥胖（7.0%）。相较于美国，中国低蔬菜/水果摄入的PAF较高，乙型肝炎病毒和幽门螺杆菌感染对恶性肿瘤疾病负担的归因风险突出（表1）。
GLOBOCAN最新数据显示，2022年全球约四分之一的新诊断恶性肿瘤病例发生在中国。2023年，由国家卫生健康委员会牵头发布的《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》提出了我国恶性肿瘤防治的主要目标，要求到2030年，癌症发病率、死亡率上升趋势得到遏制，总体癌症5年生存率达到46.6%，患者疾病负担得到有效控制。当前我国癌谱正在从发展中国家向发达国家转变，肝癌、胃癌、食管癌等消化系统肿瘤疾病负担居高不下，同时与西方生活方式相关的结直肠癌、前列腺癌、甲状腺癌等发病率持续上升，女性肺癌激增，防控形势复杂。本研究比较了中美两国恶性肿瘤疾病负担差异，参考美国癌谱变化趋势及防治策略，对我国肿瘤防治工作具有积极意义。
我国恶性肿瘤发病率与世界平均水平接近，低于高收入国家，但死亡率却远高于高收入国家。有研究认为，出现这种看似矛盾的情况主要是因为我国消化系统肿瘤构成比较高，患者常有较差的预后。中美两国癌谱有所不同，2022年，中国肺癌、肝癌、胃癌的发病率和死亡率均明显高于美国，而美国乳腺癌和前列腺癌的发病率和死亡率则远高于中国。2000年以后，美国男女总体恶性肿瘤发病率和死亡率均呈现下降趋势，尤其是死亡率。这主要得益于美国肺癌、结直肠癌发病率和死亡率的下降，而我国肺癌和结直肠癌发病率仍处于上升态势。
肺癌在美国位居恶性肿瘤发病率第3位，死亡率第1位，而在我国男性和女性恶性肿瘤发病和死亡顺位中均居首位。有研究认为，中国肺癌患者的发病和死亡大部分可归因于吸烟，小部分归因于空气污染，通过PAF比较也可以看到，吸烟是最重要的可改变风险因素。美国自20世纪中叶开展强有力的控烟措施后，肺癌死亡率从1990年开始出现显著下降。据调查，中国2018年15岁及以上人群吸烟率约为26.6%（男性50.5%，女性2.1%），吸烟人数高达3亿，尽管我国控烟工作已开展多年，但仍需要更加有效的控烟举措。肺癌的早期发现是降低其死亡率的重要机会，目前，肺癌筛查方式主要包括胸部X线和低剂量CT（low-dose computer tomography, LDCT）。美国国家肺癌筛查试验表明，与胸部X线相比，每年进行1次LDCT检查可将肺癌死亡率降低20%。即使是只采用胸部X线进行筛查，也能得到优于不参与筛查的结果。
除肺癌外，消化系统恶性肿瘤也在我国癌谱中占据较大比重。2022年结直肠癌、肝癌、胃癌、食管癌约占中国全部恶性肿瘤发病的30%，死亡的40%。美国自20世纪60年代起就开展了结直肠癌筛查项目，同时结直肠癌治疗方式的进步也为死亡率降低奠定了基础。除了炎症和遗传因素外，大量食用红肉或加工肉类、肥胖、缺乏身体活动等生活方式也是导致结直肠癌发病率升高的重要原因。另外，中国约有18.8%的恶性肿瘤来源于可以预防的慢性感染，如幽门螺杆菌（导致胃癌的PAF为57.3%）、乙型肝炎病毒（肝癌PAF为72.4%）、人乳头瘤病毒（宫颈癌PAF为99.3%）、EB病毒（鼻咽癌PAF为99.3%）等，而在美国，只有＜4%的恶性肿瘤归因于感染。降低我国人群病原体慢性感染率是肿瘤一级预防的重要目标之一。
2022年，乳腺癌在中国女性恶性肿瘤中的发病顺位虽然次于肺癌，但其疾病负担依旧不可忽视。发达国家乳腺癌发病率远高于发展中国家，原因可能包括生育率持续下降、绝经后激素替代治疗或口服避孕药的使用比例较高、母乳喂养时间缩短、体重增加和老龄化等。而中国女性初潮年龄不断提前，绝经年龄不断延后，生育次数显著下降，首次生育年龄明显延迟，这些特征为今后我国乳腺癌的防治工作起到了一定的预警作用。
近年来，我国甲状腺癌发病率上升趋势显著，2022年已成为第3大高发恶性肿瘤。可能的原因有：第一，过去的研究对中国甲状腺癌发病率有所低估；第二，随着中国对甲状腺癌的重视程度和居民健康意识的提高，居民进行健康检查和获得诊断的机会提高；第三，出现过度诊断和过度治疗的情况。对于甲状腺癌，我们应该加大相关健康知识宣传力度，减轻居民焦虑情绪，同时加强病因预防，根据临床实际优化诊疗指南。
20世纪90年代初期，美国男性快速并广泛地接受前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）的检测，无症状前列腺癌的检出率急剧上升。此后为了避免过度诊断和筛查的危害，美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force, USPSTF）从2008年开始不推荐对75岁及以上男性进行PSA筛查，并在2012年建议停止对所有男性的PSA筛查，前列腺癌监测发病率大幅下降。然而，这也使得晚期患者逐渐增多，自2014年开始，前列腺癌发病率再次出现上升趋势。因此，USPSTF于2018年再次调整前列腺癌PSA筛查建议，55～69岁男性是否筛查应根据个人意愿、潜在获益和危害进行个体化决策，70岁及以上男性不推荐筛查。
我国恶性肿瘤5年生存率总体有所提高，但仍和美国等发达国家存在差距，这可能与癌谱差异、生活方式、肿瘤预防干预措施和诊疗水平有关。由于恶性肿瘤早期症状不明显、居民早诊早治意识不足等因素，多数恶性肿瘤在获得诊断时已出现浸润、转移，错过最佳治疗时机。肿瘤筛查有助于提前发现可疑病灶和癌前病变，大大减少肿瘤发生和死亡，是所有医疗保健中成本效益极高的预防干预措施之一。
我国首个肿瘤筛查项目始于1958年，1986年发布第一个全国性肿瘤防治计划《全国肿瘤防治规划纲要（1986—2000）》，2005年启动首个中央财政资助的国家肿瘤筛查项目，以农村地区上消化道肿瘤为重点，又于2007年、2009年、2012年先后开展淮河流域癌症早诊早治项目、女性宫颈癌和乳腺癌筛查项目、城市癌症早诊早治项目。目前，我国已基本建成三级癌症综合防治网络，但相比于美国等发达国家，我国肿瘤筛查项目起步较晚，覆盖面相对局限，基层医疗卫生体系硬件和筛查服务能力较薄弱，居民参与率和依从性不足。
为了进一步提升我国肿瘤防治水平，实现健康中国战略目标，首先，我们应当加强完善基层医疗保健体系。作为公共卫生与基本医疗服务的重要载体和肿瘤筛查工作的主力军，提升基层医疗人员业务能力、优化配置城乡基层卫生服务机构、建立健全家庭医生制度等是肿瘤筛查工作的重要基础。其次，提升居民对可改变风险因素的认知和重视，包括但不限于控烟、减少超重和肥胖、降低传染性病原体感染以及接种疫苗等。第三，继续加强癌症早诊早治体系建设。最新筛查证据显示，我国40～74岁人群接受1次LDCT筛查能够有效降低31.0%肺癌死亡和32%的全因死亡。我国高危地区40～69岁人群接受1次内镜筛查能够有效降低上消化道肿瘤23%的发病和57%的死亡。乙肝表面抗原阳性人群每年接受超声联合甲胎蛋白筛查肝细胞癌，能够使其生存率提高1.5～2倍。另外，相比单一恶性肿瘤的独立筛查，针对多种常见恶性肿瘤的联合筛查预期更加经济有效。
综上所述，本研究通过比较中美两国恶性肿瘤疾病负担，分析了中国当前肿瘤防控工作的现状以及今后面临的挑战，为进一步完善我国肿瘤防控措施提供了数据支持。
参考文献略。
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（来源：中华肿瘤杂志）
