一、案主背景介绍
陶爷爷，86岁，丧偶独居，其监护人为小儿子。陶爷爷两年前出现记忆力下降，并患有心梗、前列腺炎。2019年7月的一天，陶爷爷夜间突发疾病滑倒，家人考虑到其独居隐患增大，于是将其送往上海某养老机构。
二、案主评估
陶爷爷入院护理等级评估为专护，同时，养老机构针对他出现的上述一系列问题，对其进行了认真评估。
1.生活自理能力
①日常生活活动能力评估：50分。
②工具性日常生活能力评估：2分。
评估结果：属于重度依赖。穿衣、洗浴、如厕等需要协助。
2.MMSE量表
评估结果：16分，属于认知症重度。逻辑思维能力以及计算能力薄弱，有暴力倾向和语言粗暴行为。
3.情绪行为
情绪行为重度异常，经常出现语言粗暴行为，偶有暴力倾向。
4.吞咽功能（洼田饮水试验）
评估结果：2级，吞咽功能健全。
三、案主行为特征
陶爷爷的主要行为问题是暴力行为，表现为：情绪急躁、兴奋，具有攻击行为，照护人员与他沟通过程中若引起他的不悦，便辱骂、爆粗口，扬言要“打死你”并作出打人的动作；经常与其他长者发生口角，并推搡他人。
某天上午，陶爷爷四处闲逛走到休闲区，看到其他长者围聚打麻将，他便时不时敲打桌子发出不满的声音，当他察觉到别人看向他，就回瞪对方。几分钟后，陶爷爷走到麻将桌边吐了口痰，正好吐到在打麻将的王阿婆的脚边。王阿婆感到不适，开始责怪陶爷爷。陶爷爷情绪突然高涨，反应激烈，与王阿婆发生口角。两位长者情绪愈发激动，陶爷爷随手拿起其他长者的拐杖想要打王阿婆，被在场的护理员拦住劝开。随后，护理经理和社工到达现场及时介入解决问题。
四、解决方法
针对上述事件，机构工作人员主要从以下几方面解决：
1.在长者情绪不稳定时，护理经理和社工分别对两位长者进行沟通，抚慰长者情绪。
2.在陶爷爷的情绪稳定后，社工正确引导他，让陶爷爷对他人减少敌意。事后，护理经理与陶爷爷家属沟通，反馈发生的事件。
3.事后，护理经理和社工一起与护理员总结处理同类事件的技巧，需要运用的照护技巧，以防此类事件重演。
五、非药物疗法在认知干预活动中的应用
工作人员根据陶爷爷的认知情况，围绕长者七大纬度能力（生活能力、语言能力、感官能力、逻辑能力、认知能力、计算能力、执行能力），将非药物干预疗法融入日常活动中进行认知干预。
1.生活能力维持：
当长者能自己独立完成一件事情时，适当地给予表扬，增加其成就感，提高其参与活动的积极性；安排长者多参与洗脸、手指操、园艺等可以提高自理能力的活动。
2.情绪方面：
在长者突然出现脾气暴躁状况时，可以运用心理疗法，进行及时的心理疏导。由专业的老师给照护人员定期培训认知症长者的照护技巧及沟通技巧。
3.认知方面：
根据陶爷爷MMSE量表评估结果，围绕七大能力，运用非药物干预法，制定个性化的认知干预训练活动计划。干预活动计划如下：
三个月为一个周期，干预频次如下表所示，每次干预时间为30～60分钟，每到一个周期结束再对长者进行复评，并详细记录长者的干预效果。
4.家属增能：
起初，陶爷爷的儿子对父亲脾气暴躁、言语偏激、行为粗鲁等行为不理解，有些许抵触情绪。在与护理经理和社工的沟通中，他了解了父亲的病情，对认知症也有了一定了解，态度有所改变，能够给予理解和包容，并积极地配合院方进行有效干预。院方定期向陶爷爷的儿子反馈父亲的情况，并普及认知症沟通技巧及有效互动方式等知识。在家属陪伴、定期交流沟通后，陶爷爷情绪状态也逐渐好转。
六、干预效果评价
认知干预活动充分考虑了陶爷爷的MMSE量表评估及其兴趣爱好。活动开始前，社工与陶爷爷逐渐建立信任关系，预期沟通交流，并与护理部讨论陶爷爷的情况，从而针对陶爷爷的兴趣鼓励其参加活动。在一次次的鼓励下，陶爷爷开始尝试参加活动。从初步尝试参与到之后主动参与认知干预活动，陶爷爷的生活能力、逻辑思维能力有所提升。在生活能力训练中，陶爷爷从初期抗拒穿衣到现在能自主穿戴衣物；在多感官训练中，陶爷爷对音乐兴趣度较高，通过音乐舒缓情绪，参与度较好，情绪也比之前缓和了很多；在逻辑思维能力训练中，陶爷爷专注力集中时间短，针对他的情况，工作人员后期对活动进行了调整。认知干预活动让陶爷爷打开了新世界，改善了与其他长者的人际关系，也交到了好朋友。
经过三个月的认知干预活动，社工及护理部对陶爷爷进行复评。相较之前，陶爷爷没有了突发的、不合时宜的行为，如随地吐痰、言语粗暴等行为，情绪逐渐稳定。陶爷爷逻辑思维能力得到改善，做事时专注力有显著提高。但他的生活能力没有明显改变，社工联合护理部商讨后修改干预计划，非药物干预将持续跟进并做记录。
七、案例思考
针对认知症长者出现的暴力行为，我们主要通过认知干预活动进行非药物干预，以达到减少药物服用、提高照护质量的目的，从而稳定长者焦躁倾向，较少暴力行为发生。在认知干预活动中，照护人员要多观察、多沟通，引导长者袒露心声，给予长者关爱、温暖和安全感。我们始终相信，虽然认知症是不可逆转的，但爱会让认知症长者的病情减缓，爱是给予认知症长者最好的陪伴。
来源：徐启华 上海市认知症照护优秀案例集
推荐阅读
点击下面“阅读原文”，下载知护网app
