宫颈系列：AIS及其临床处理

学术 2024-08-13 04:58 湖北

用来上下班路上听的，不是用来看的。

宫颈系列：AIS及其临床处理

原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）是一种宫颈腺性癌前期病变，早在1953年就被Friedell和McKay所描述。

在英国等国家，宫颈腺上皮内瘤样病变（Cervical glandular intraepithelial neo-plasia, CGIN）的分类中，包括低级别CGIN（Low-grade CGIN, LG-CGIN）和高级别CGIN（High-grade CGIN, HG-CGIN）。

2003年的第3版WHO分类中，采用了腺性异型增生（glandular dysplasia）和AIS来命名腺性癌前期病变。

到了2014年的第4版WHO分类，仅将AIS列入腺性癌前期病变，并将HG-CGIN列为AIS的同义词，其定义为“呈现恶性表现的腺上皮内病变，这一病变如果不治疗具有明显进展为浸润性腺癌的风险”，在这一版分类中，腺性癌前期病变中没有保留腺体异型增生这一类型。

CGIN和AIS在形态学上与腺体癌症非常相似，实际上，区分侵袭性腺癌的最早阶段和上皮内病变可能具有挑战性，并且通常是高度主观的。此外，高级别CGIN或AIS的诊断相对更为稳固，因为高级别腺体病变比高级别鳞状细胞癌要少得多（大约1:50的比例），因此不易通过细胞学或阴道镜检查发现。最后，高级别CGIN的阴道镜征象不如HSIL（高级别鳞状上皮内病变）那么容易识别。

在2014年的第4版WHO分类中，对于腺体病变的处理建议是切除性的，包括切除TZ和一定比例的全层宫颈管上皮。当怀疑有真正的高级别CGIN时，应进行切除性治疗。原因：

- 大多数腺体疾病具有宫颈内成分，因此禁忌使用破坏性技术。

- 通常无法确定宫颈管内异型上皮的范围。阴道镜评估腺体异型增生的可靠性不如鳞状病变。

- 多中心病变（跳跃性病变）在腺体疾病中大约15%的病例中发生。

- 大约50%的腺体疾病病例将伴有同时发生的鳞状病变。

此外，CGIN的解剖分布也很重要。疾病在85%以上的病例中是单中心的，通常出现在SCJ（鳞状柱状上皮交界）上方。它通常以连续的方式沿着宫颈管向上延伸。

跳跃性病变不常见但也并非罕见，但在大约15%的病例中，病变分布是多中心的。幸运的是，在36岁以下的女性中，95%以上的病例病变似乎被限制在SCJ内10mm以内，而在35岁以上的女性中，病变可以延伸到SCJ上方20mm或25mm。

在处理CGIN时，考虑到上述数据，合理的方法是个性化处理。对于仍希望生育的年轻女性，可以合理地将切除限制在TZ上方12-15mm，并且还应包括标本中的整个TZ。同时发生的鳞状病变很常见。

如果女性已经完成生育，那么初始切除应包括额外的5mm宫颈管。对于35岁以上不希望将来生育的女性，初始切除应包括20-25mm的宫颈管上皮，当然也应包括TZ。

无论选择哪种切除长度，切除都应该是圆柱形的，并且应该切除一块整体标本。不应将侵袭性疾病（鳞状或腺体）分块切除。在明确诊断并排除侵袭性癌症后，患者可以随访，直到她完成生育。重要的是要认识到，清晰的边缘并没有像鳞状病变那样对复发有相同的负面预测价值。治疗腺体病变后复发的风险是鳞状病变的3倍。

一旦患者完成生育，进行子宫切除术可能是明智的。在此之前，至少每年进行一次随访，包括宫颈管刷涂细胞学检查、HPV检测和阴道镜检查是审慎的；最近的NHS宫颈筛查计划指南暗示，由于增加了HPV检测，这可以进一步合理化。

在进行宫颈细胞学筛查时，虽然腺性病变的报告较为罕见，但一旦发现，其预示疾病的可能性比同等程度的鳞状异常要高，且不仅仅是纯粹的腺性病变。

例如，Krane等人的研究发现，在50个报告腺性异型细胞的涂片中，有13个是宫颈腺体病变，其中只有1个是纯粹的腺体异型增生，还有4个微侵袭性腺癌，2个未分化癌，1个鳞状细胞癌，以及21个高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。此外，这些女性中有13人存在子宫内膜病变（8个子宫内膜癌），甚至有1人患有结肠癌。总的来说，50个女性中有16人患有恶性肿瘤。

随着许多筛查项目转向基于HPV的筛查，这种情况可能会改变。因为大多数腺体病变存在于宫颈内，腺体癌前病变通常会被视觉检查方法遗漏。

然而，许多腺体病变与转化区（TZ）内的病变共同存在。此外，许多腺体病变与同时发生的宫颈外鳞状病变相关联。一个说明筛查未能预防腺体癌的好例子是异常腺体涂片报告与腺体癌发病率的比例。尽管腺体癌前病变涂片报告的频率仅为鳞状病变的0.02倍，但腺体癌占所有宫颈癌病例的20%。

宫颈腺性癌前期病变的命名和分类随时间推移有所变化，但AIS始终被视为具有潜在侵袭性风险的重要病变。

在临床管理中，对于疑似或确诊的CGIN或AIS患者，应采取个性化的治疗策略，以最大限度地减少疾病进展的风险，同时考虑到患者的生育愿望和随访的可行性。

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