腰椎峡部裂！从解剖到诊疗

腰椎峡部裂指腰椎的上下关节突与横突移行区的骨不连续或者缺损，部分患者合并椎体间不稳和滑脱，也称为椎弓崩裂或峡部不连；该疾病的进展后期可造成椎体滑脱，带来相关神经症状。

腰椎峡部

腰椎峡部是指位于腰椎椎弓上下关节突之间用于连接的那部分骨质，此处位于腰椎的后半部分，属于应力较为集中的部位，因此峡部裂的定义就是指此处的骨质断裂。

一、腰椎峡部裂的病因

腰椎峡部发育不良和/或应力性骨折是腰椎峡部裂的根本病因。

• 对于峡部发育不良的患者，峡部较细弱容易出现峡部断裂而形成峡部缺损。

• 大多数腰椎峡部裂均属于峡部应力性骨折，长期反复的腰部屈伸运动，加剧了峡部的应力载荷，从而在峡部发生应力性骨折，导致腰椎峡部裂。

其他

• 初次的运动损伤可能会导致峡部微骨折，随着重复的过度载荷，峡部骨折逐渐进展，最终导致峡部裂。

• 过大的腰椎前凸也可以增加腰椎峡部裂的可能性。

二、腰椎峡部裂的症状

腰椎峡部裂常见于以腰痛为主诉的青少年运动员。

腰椎峡部裂并不总是有症状。但是当疼痛发生时，唯一的症状就是腰痛。活动和运动会使疼痛加剧，向后弯腰时疼痛更为明显。

疼痛表现为：

• 蔓延到腰部。

• 感觉像肌肉拉伤。

• 可能会伴有腰部肌肉痉挛或僵硬。

• 随着时间的延长，情况会加重。

• 症状通常出现在青少年成长的加速期。诊断的典型年龄为15~16岁（或年龄更小的女孩）。

对神经的压迫

腰椎峡部裂可能会导致椎骨滑出原位，突出的椎骨会压迫到神经，患者可能会感到剧烈疼痛。

包括腿部出现“针扎”感觉，腿部有无麻木或无力，其他症状还有：

• 背部、颈部、腿部、大腿或肩部疼痛；

• 肌肉痉挛或无力；

• 头痛；

• 背部刺痛、麻木和/或僵硬。

三、检查

1.体格检查

• 下腰部峡部椎弓的棘突压痛，左右推挤痛，峡部不连处深压痛，腰后伸后疼痛加重。腰椎屈伸活动受限。

• 单腿过伸试验用来区分单侧或双侧峡部裂：患者用单腿负重，另一腿屈膝、屈髋，同时向后过伸腰椎，如果出现腰痛则为阳性。

• 出现腰椎滑脱的患者，棘突部可触及台阶感，L5峡部裂时台阶感出现在L4~5棘突间。

• 直腿抬高试验多阴性，下肢的感觉肌力及反射正常。

• 有神经根受压体征的患者，可根据感觉肌力及反射的改变来进行定位。

2.影像学检查

腰椎的 X 线斜位片和 CT 分别是诊断腰椎峡部裂的首选和确诊的最佳方法。

现有报道提示，早期的峡部裂(急性损伤，断端、未硬化)相较于晚期的峡部裂采用保守治疗有更好的骨愈合率。

因此，早期诊断峡部裂，能以最少的治疗达到最佳的效果，但仅依靠 X 线和 CT 很难做到早期诊断。

MRI诊断峡部裂的直接征象是峡部的异常信号和矢状中立位上硬膜外脂肪出现在硬膜后缘和棘突前缘之间 。

①X线斜位片

可清晰显示峡部病变。正常椎弓附件在斜位像上投影形成一个“狗”的形状。

“狗”的嘴为同侧的横突，狗的耳朵为上关节突，狗眼睛为椎弓根纵断面，狗颈为椎弓峡部称关节突间部、身体为同侧椎板，狗腿为同侧及对侧下关节突，狗尾为对侧横突。

“狗戴项圈征”，是指在椎弓峡部裂时，峡部可出现一带状裂隙。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。

A.正常腰椎X线斜位片。椎体及附件显示为“狗形”，狗颈部为椎弓峡部；

B.椎弓峡部裂时，可见条状透亮带，如同狗戴项圈征

②CT

根据CT图像，Fujii等依据峡部裂断端处的断裂情况，如分离距离、边缘、模糊或锐利、是否假关节形成、是否伴有边缘硬化，分为早期、进展期和终末期。

• 早期，表现为病灶处线状骨吸收缺损；

• 进展期，表现为有较大骨缺损并可见小碎片，但无假关节及骨硬化表现；

• 终末期，表现为峡部断端可见骨硬化性改变或假关节形成。

A=早期(线性骨折)，B=进展期(明显的骨间隙)，C=终末期(假关节形成) 

腰椎峡部裂所处节段和缺损的分期是影响保守治疗成功的主要因素。处于越早期的峡部裂骨愈合率越高，即腰椎峡部裂的分期越晚，保守治疗效果越差。

③MRI

MRI在评估骨应力损伤方面比CT及骨显像更敏感、更具特异性，在早期损伤或更早阶段的诊断中具备优势。

腰椎峡部裂急性损伤时最初表现为骨髓水肿，在早期损伤的关节部表现为T2高信号影。随着损伤的进展，MRI上可见关节间部变薄、碎裂或不规则。根据MRI表现，依据病变的进展程度分级如下：

Ⅰ级：应力性反应（峡部裂前期），仅仅表现为骨髓腔水肿，而没有骨折线；

磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)显示应力反应，但CT扫描未确定骨折。

A, MRI显示椎弓根和关节间部水肿(箭头)。

B，冠状位CT扫描显示骨硬化，提示应力反应，但未确定骨折。

C，矢状位CT重建显示峡部无骨折(箭头)。

Ⅱ级：不全性峡部裂，有骨髓腔水肿或不全性椎弓峡部断裂；

Ⅲ级：急性椎弓峡部完全断裂，显示有椎弓骨髓腔水肿和峡部完全性断裂；

A，MRI显示L4椎弓根和峡部水肿；

B，冠状CT显示双侧峡部骨折；

C，矢状位CT重建显示峡部骨折。

Ⅳ级：慢性峡部完全性断裂，骨髓腔内没有水肿。

MRI阴性，但CT可见关节突改变和峡部的线性透光线。

A, MRI没有显示明确的骨折或峡部信号改变。

冠状面(B)和矢状面(C) CT扫描显示关节突和关节间部的改变。

MRI阴性(A)，双侧峡部骨折在冠状面(B)和矢状面重建(C) ct扫描中明显可见。

四、治疗

腰椎峡部裂因青少年运动员患者居多，通常有以下几个特点：

①在青少年时期运动量大；

②极少伴有椎间盘退变或有早期轻度退变；

③较少伴有腰椎滑脱，或仅有轻度滑脱；

④往往不伴有下肢神经功能异常；

⑤多数患者不需要手术治疗，即可缓解症状；

⑥手术治疗者，多数不需要减压处理。

保守治疗的关键在于防止腰椎继续旋转、过伸避免进一步加重病情。保守治疗手段包括：限制活动、佩戴支具、物理治疗、口服止痛药等。

Wiltse等报道，在保守治疗下患者可实现峡部处的骨愈合，而不需要通过手术治疗。

生物力学研究表明，通过对腰椎运动时峡部的应力集中分析，腰椎峡部裂是由腹侧的应力性骨折开始的，如过伸和旋转动作。可以确定的是，一个坚硬的躯干支撑可以很好地限制这些过度运动。

手术治疗腰椎峡部裂的指征应该严格进行把控，保守治疗后腰痛症状不能缓解、出现神经症状，如臀部疼痛、大腿后侧放射痛等，腰椎不稳例如外伤性引起的或者先天性引起合并腰椎滑脱超过三度的有进行性滑脱加重风险者，方考虑手术治疗，达到减轻疼痛、恢复神经功能和预防进一步神经损伤的目的。

五、缓解疼痛的 6 个动作

对于腰椎峡部裂患者除了保证正确的站姿和坐姿，平时应避免高强度的腰部活动，避免腰部反复扭转和过度弯腰。

在症状缓解期间，应加强腰背肌锻炼，如平板支撑、臀桥等，以增加肌肉强度、提高脊柱内在稳定性。

1.单膝及胸

• 仰卧，膝盖弯曲，双脚平放。如果感觉不舒服的话，可以在脖子下面垫一个小枕头。

• 将一只腿的膝盖抬至胸前，另一只脚平放。

• 保持腰部紧贴地面。保持15到30秒。

• 放松，将膝盖放松至起始位置。

• 换另一条腿重复。

• 每条腿重复2~4次。

2.双膝及胸

• 仰卧，膝盖弯曲，双脚平放。如果感觉不舒服的话，可以在脖子下面垫一个小枕头。

• 将双膝抬至胸前。

• 保持腰部紧贴地面。保持15~30s。

• 放松，膝盖放低到起始位置。

• 重复2~4次。

3.鸟狗式

• 四肢着地。

• 收紧腹部肌肉，将肚脐向脊柱方向收，不要屏住呼吸。

• 将一只手臂抬离地板，并将其笔直地举向面前。小心不要让肩膀下垂，这会导致躯干扭曲。

• 保持约6s，然后放下手臂并切换到另一只手臂。

• 在每只手臂上重复8~12次。

当可以轻松无痛苦地做这个动作时，再重复步骤1~5。但这一次，需要把一条腿抬离地板，把向身后伸直。同样需要小心不要让臀部下垂，因为那样会扭曲躯干。

当把腿向后伸直变得容易时，试着同时抬起对侧的手臂，再次重复步骤1~5。

4.桥式

• 仰卧，把膝盖弯曲到90°左右。

• 然后腿部用力，收紧臀部，将臀部抬离地板，直到肩膀、臀部和膝盖形成一条直线。

• 保持6s左右，维持正常呼吸，然后慢慢地将臀部放回地面，休息10s。

• 重复8~12次。

5.卷腹

• 仰卧，双脚平放离臀部大约30cm。

• 双臂交叉放在胸前。如果这个动作会影响脖子，试着把手放在脖子后面（不是头），双肘分开。

• 慢慢收紧腹部肌肉，将肩胛骨抬离地面。

• 保持头部与身体齐平，不要将下巴压到胸部。

• 保持这个姿势1或2s，然后慢慢地将身体降回到地板上。

• 重复8~12次。

6.平板支撑

慢慢地做这个动作。始终保持身体成一条直线。

• 趴着，上身靠在前臂上。

• 收紧腹部肌肉，将肚脐向脊柱方向拉。

• 膝盖作为支撑，用前臂向下压，将上半身抬离地板。

• 保持约6s，然后将身体降至地面。休息10s。

• 重复8~12次。

• 随着时间的推移，每次保持15~30s。

如果感觉到用膝盖做支撑很容易，那么可以试着将膝盖和腿伸直，用脚趾作为支撑。